Reglamento para Profesionales Prestadores Internos y Externos de (Instituciión Médica)
Consecuente con el objetivo de (Instituciión Médica) de estimular el desarrollo de un sistema de calidad indiscutida para nuestros afiliados, que facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una mayor información de los pacientes.
La Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector.
Se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros de la Legislación vigente en Argentina।
INTRODUCCION
· Este Reglamento de Utilización de la Historia Clínica tiene por objeto reglamentar el uso de la misma en nuestros Centros Asistenciales de Prestadores Internos y Externos.
· Será objeto de este Reglamento toda documentación clínica que se produzca en el Centro Asistencial a excepción de aquella generada para registro de los datos clínicos de un protocolo de investigación.
· Toda la documentación clínica que se produzca en (Instituciión Médica) es propiedad del mismo, por tanto no podrá ser retirada fuera de sus límites ni utilizada para otros fines que los que determine el presente Reglamento, o, en su defecto, autorice la Dirección Médica.
· El modelo de Historia Clínica y de los documentos que la componen son únicos para todos los Centros de Atención de (Instituciión Médica), no pudiendo existir otros diferentes que los aprobados por la Comisión de Historia Clínica y ratificados por la Dirección Médica.
· La planificación, organización y evaluación de todos los procesos de utilización y custodia de la Historia Clínica será responsabilidad del Servicio de Archivo y Documentación Clínica ante la Dirección Médica, asesorada por la Comisión de Historia Clínica, teniendo por tanto autoridad suficiente para cumplir y hacer cumplir lo que en él se determine.
DEFINICIONES।
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del paciente.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Paciente y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Pacientes activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Pacientes que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:
Integralidad: La Historia Clínica de un paciente debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la Historia Clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al paciente.
Racionalidad científica: Para los efectos del presente reglamento interno, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la Historia Clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la Historia Clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en el presente reglamento interno।
GENERALIDADES.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas। Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma।
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un paciente debe realizar el proceso de apertura de la Historia Clínica।
La identificación de la Historia Clínica se hará con el número de afiliado a (Instituciión Médica), su N° de D. N. I. y datos personales detallados. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de D. N. I. de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del paciente, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del paciente, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Cada paciente afiliado, tendrá un Número de Identificación Único que corresponderá al de su Historia Clínica y que se asignará en el momento de apertura de la misma. Este número de identificación se utilizará para toda la documentación, que se genere durante su proceso asistencial.
La documentación clínico sanitaria, tanto de soportes escritos en papelería, iconográficos, como en cualquier otro soporte, deberá ir correctamente identificada en todos y cada uno de sus componentes, a través del número de Identificación Único por Historia Clínica, así como nombre apellido de la persona a la que le corresponda.
Ninguna persona atendida sanitariamente en (Instituciión Médica) tendrá más de un número de Historia Clínica, ni se podrá asignar un mismo número a Historia Clínica pertenecientes a distintas personas. Una vez asignado el número de Historia Clínica, ninguna persona podrá modificarlo a excepción del Servicio de Archivo y Documentación Clínica, que sólo podrá hacerlo en caso de detectar algún error o duplicación del número. En este caso se notificará al Servicio anteriormente indicado para su corrección en el fichero maestro.
Todos los documentos que componen la Historia Clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y apellido, número de .Historia Clínica
Todos los soportes iconográficos (RX, TAC, etc.) deberán ser identificados con nombre y apellido de la persona a que corresponda así como número de Historia Clínica y fecha de exploración. La cumplimentación de estos datos corresponde al Servicio de Radiodiagnóstico / Diagnóstico por Imagen o Servicio que realice la exploración solicitada.
Confección de la Historia Clínica.
- Los documentos que componen la Historia Clínica, serán confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados por la Dirección Médica a propuesta de la Comisión de Historia Clínica. Cualquier modificación se realizará por la Comisión de Historia Clínica a propuesta del Servicio que lo solicite y será ratificada por la Dirección Médica.
- La Historia Clínica no admitirá otros documentos que no cumplan estos requisitos.
- La Historia Clínica se confeccionará por procesos asistenciales, conteniendo cada uno los documentos que correspondan al mismo. El orden de los procesos atendidos será desde el primero, que motivó la apertura de la Historia Clínica, hasta el último y más reciente.
- Cada proceso asistencial estará separado físicamente por un separador (cartulina o plástico) y encabezado por la Hoja Clínico-Estadística.
- El contenido escrito de la Historia Clínica se ajustará a las siguientes normas:
Ser legible.
Utilizará terminología normalizada y universal.
No se usarán abreviaturas y, si es necesario, éstas serán de uso común y si no, irán acompañadas de su significado completo, entre paréntesis, al principio de cada proceso asistencial. En caso de error se anulará enmarcándolo entre paréntesis poniendo sobre la palabra o frase la anotación "error".
Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a máquina.
Cada hoja de la Historia Clínica debe ser usada únicamente para el objeto para el que ha sido diseñada.
El contenido de la Historia Clínica será el aprobado por la Comisión de Historia Clínica Será obligatoria la firma del profesional actuante, así como la fecha y hora de atención, diagnóstico y fecha de próxima visita hasta que se de el alta al paciente.
Es obligatoria la utilización de los siguientes Tipos Documentales para la confección de la Historia Clínica. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de vista asistencial.
1. Hoja Clínico-estadística.
Es la hoja que, con ése u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.
La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Médica.
2. Hoja de Autorización de Ingreso.
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la atención u hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.
3. Hoja de Consentimiento Informado.
Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:
-Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales.
-Donación de órganos.
-Transfusión.
-Experimentación y ensayos clínicos.
-Examen postmortem o necropsia.
-Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.
4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física.
Es el documento destinado a recoger:
a) la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
b) los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudios y el plan terapéutico inicial.
Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.
5. Hoja de Evolución.
Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.
Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.
6. Hoja de Ordenes Médicas.
Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas.
Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que atienda al paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.
Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.
Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación.
7. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias.
Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.
8. Hoja de Interconsulta.
Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el informe respuesta del servicio consultado.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas de interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.
9. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto.
Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos.
Deberá contener, como mínimo:
-Tipo de anestesia empleada.
-Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
-Duración. Hora de inicio y finalización.
-Incidencias ocurridas durante la intervención.
-Hallazgos operatorios.
-Diagnóstico pre y postoperatorio.
-Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.
-Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.
-Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.
-Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.
10. Hoja de Anestesia.
Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación del anestesista.
Deberá contener, al menos:
-Resumen de la valoración preoperatoria.
-Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
-Descripción de la técnica anestésica.
-Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración.
-Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
-Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
-Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.
-Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el anestesiólogo responsable de la intervención.
11. Hoja de Infección Hospitalaria.
Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.
Deberá contener, como mínimo:
-Tipo de infección.
-Diagnóstico de ingreso.
-Muestras bacteriológicas extraídas.
-Tipo de aislamiento realizado, si procede.
-Antibioterapia administrada, en su caso.
-Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.
-Fecha y firma del médico que la realiza.
12. Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería.
Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:
a) todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.
b) todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.
Deberá ir fechado y firmado por un Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.
13. Hoja de Aplicación Terapéutica.
Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas.
Deberá ir cumplimentada por un Diplomado en Enfermería indicando:
-Medicamento
-Vía
-Dosis
-Unidades
-Fecha y hora.
Dicha hoja deberá también ser firmada por el Diplomado en Enfermería que realiza la aplicación.
14. Hoja de Gráfica de Constantes.
Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente.
Deberá constar de:
-Día de hospitalización.
-Fecha y, en su caso, hora.
-Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.
La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.
En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.
15. Hoja de Informe de Necropsia.
Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen postmorten que se realiza a los fallecidos.
Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.
Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo, que deberá quedar correctamente identificado.
En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatológico no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.
16. Hoja de Urgencias.
Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en un Hospital, Clínica o Sanatorio.
17. Hoja de Alta Voluntaria.
Es el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el Hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.
Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número del DNI de éste, el «enterado» del médico y la fecha y hora en que firma el documento. Si el paciente lo desea, pueden expresarse en él los motivos de su decisión.
18. Hoja de Informe Clínico de Alta.
Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial.
Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso.
En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico de Alta con un diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del paciente entregándose, entre tanto, un informe de alta provisional.
En el supuesto de fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos.
En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su presentación en el centro de destino.
El Informe Clínico de Alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y contenido inteligible.
19. Radiografías u otros documentos iconográficos.
Se incorporarán a la Historia Clínica aquellas radiografías u otros documentos iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
Todos los folios que componen la Historia Clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
REGISTROS ESPECÍFICOS.
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.
La institución podrá definir los datos adicionales en la Historia Clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
Todo prestador externo de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en la Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente। El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
ANEXOS.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la Historia Clínica, en el registro especifico de exámenes paraclinicos que el prestador de servicios deberá establecer en forma obligatoria para tal fin.
A partir de la fecha de expedición de el Reglamento Interno, en los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la Historia Clínica con la firma del paciente.
Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras Externas de servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos. Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al paciente, dejando constancia de ello en la Historia Clínica.
En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la Historia Clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el paciente, será este ultimo el responsable de la conservación de las mismas.
OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
Todos los prestadores externos de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos.
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La custodia de la Historia Clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en el Reglamento Interno, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la Historia Clínica al paciente o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la Historia Clínica de un paciente, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.
En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador que requiera información contenida en ellas, podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorización del paciente o su representante legal.
En caso de liquidación de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, la Historia Clínica se deberá entregar al paciente o a su representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al paciente o a su representante legal, el liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la Historia Clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicará por escrito a (Instituciión Médica), la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al paciente o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la Historia Clínica.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.
Podrán acceder a la información contenida en la Historia Clínica, en los términos previstos en la Ley:
El paciente.
El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
Las demás personas determinadas en la ley.
El acceso a la Historia Clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.
La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.
Un vez transcurrido el término de conservación, la Historia Clínica podrá destruirse.
SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.
El prestador de servicios de salud, debe archivar la Historia Clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la Historia Clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.
CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin
DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente.
Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la Historia Clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.
Procedimiento a seguir para la custodia especial de la Historia Clínica.
- Será objeto de custodia especial la Historia Clínica que, a juicio de la Dirección Médica, requiera este tratamiento, previa solicitud argumentada por el facultativo responsable.
- Si la Dirección Médica aceptara la propuesta, lo comunicará al Archivo, que lleve la Historia Clínica. Esta copia reemplazará al original en el Archivo a excepción de las Has de los trabajadores del Centro en los que se sustituirá por una carpeta vacía indicando custodia especial.
- El transporte de la Historia Clínica objeto de custodia especial se realizará en sobre cerrado.
Procedimiento a seguir sobre la Historia Clínica extraviada.
- Se considerará HISTORIA CLÍNICA extraviada, aquella que no se encuentra localizada durante un período superior a un mes.
- Caso de que una Historia Clínica se considere extraviada, se iniciará el expediente de extravío por la Sección de Archivo siguiendo estos pasos:
Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de Historia Clínica.
Notificación por escrito y búsqueda pormenorizada en la última Unidad / Servicio que solicitó la Historia Clínica.
Notificación por escrito y búsqueda en todos los Servicios en los que se conozca que haya recibido asistencia el enfermo.
- Pasado un mes de realizados los procedimientos anteriores, se comunicará por escrito la pérdida de la Historia Clínica a la Dirección Médica, Jefe del Servicio y responsable o médico de cabecera del paciente.
- Una vez, realizado este proceso y superados otros 3 meses, se intentará por la Sección de Archivo y Documentación Clínica reconstruir la Historia Clínica; para ello:
A- La Sección de Archivo y Documentación Clínica confeccionará, una nueva carpeta de la Historia Clínica en la que se señalará " Historia Clínica Extraviada ", con su fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomo-patológicos u otros informes de otros Servicios.
B- Se comunicará al paciente, a través de la Dirección Médica, el extravío de la Historia Clínica para hacer que él tenga conocimiento del hecho y pedir la información (informes, etc.) que él pueda aportar.
Sistema de Conservación de la Historia Clínica:
- El Servicio de Archivo es el responsable de la custodia de toda la documentación clínico-sanitaria que se produzca en los Centros de atención Internos y Externos de (Instituciión Médica)
- La responsabilidad de la adecuada conservación y disponibilidad de la Historia Clínica recae en el Servicio de Archivo, durante su permanencia en el interior del mismo, para lo cual este Servicio propondrá a los Órganos de Dirección de la Empresa, la adquisición de medios o implantación de nuevos sistemas organizativos tendentes a la mejora de sus funciones y a las óptimas medidas de seguridad.
- El Sistema de Conservación será:
A. Archivo Activo
Se conservarán en el archivo activo, las Historia Clínica de pacientes hospitalizados y de consulta externa cuyo movimiento sea inferior al número de años que determine el Archivo en función de la disponibilidad de espacio.
B. Archivo Pasivo
Si una Historia Clínica conservada en el Archivo Pasivo es solicitada para un proceso asistencial, volverá automáticamente al Archivo Activo. Si la solicitud se hiciese para estudio, la Historia Clínica se mantendrá en el Archivo Pasivo.
Procedimiento para el almacenamiento de la Historia Clínica en un Archivo Pasivo.
- El almacenamiento y conservación de la Historia Clínica debe ser en un Archivo Pasivo uniforme con espacios físicos adecuados y lo más próximo posible al Archivo activo.
- Archivo Pasivo es aquel que dispone de las Historia Clínica correspondientes a:
1. Pacientes Fallecidos.
2. Historias no movilizadas en un número de años que el archivo determine en función de la disponibilidad de espacio.
3. Pacientes que han sido atendidos pero no pertenecen al Área Sanitaria de cada Centro Asistencial o de pacientes Pólizas en Trámite.
- El sistema para almacenamiento y conservación para todos los Archivos será idéntico. Esto será por el Nº de Historia Clínica y por cuádruplo dígito terminal.
Confidencialidad de la Historia Clínica.
- La Historia Clínica de pacientes de (Instituciión Médica) tiene carácter confidencial, por lo que los Centros de atención internos y externos tienen la responsabilidad de garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial. Todo el personal de (Instituciión Médica) tiene el deber de guardar secreto sobre la información referente al paciente atendido en el centro asistencial- Cuando por motivos de Publicación Científica o de Formación Continuada así como Investigación en Ciencias de la Salud, etc, se tenga que utilizar la Historia Clínica y al objeto de conservar la confidencialidad de la Historia Clínica se deberán observar las siguientes instrucciones:
a) El documento o soporte no deberá contener aquellos datos que permitan la identificación del paciente, como nombre y apellidos, domicilio, etc.
b) En caso de ser necesario consignar o mostrar la identificación del paciente, será imprescindible la autorización expresa y escrita del mismo.
c) La publicación total o parcial de la información contenida en la Historia Clínica deberá ser autorizada por la Dirección Médica de (Instituciión Médica).
- Será responsabilidad de la Sección de Archivo, velar por el buen uso de la Historia Clínica.
- Una vez se haya producido la salida de la documentación de los límites físicos del Servicio, tal responsabilidad recaerá sobre el peticionario y subsidiariamente sobre el Servicio / Unidad asistencial al que pertenece.
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS - DEFINICION.
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de profesionales que en nombre de (Instituciión Médica), se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de (Instituciión Médica)
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.
Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre Historia Clínica y velar porque estas se cumplan.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la Historia Clínica.
Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la Historia Clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
SANCIONES.
Los Prestadores de Servicios de Salud externos que incumplan lo establecido en el presente reglamento, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones vigentes.
VIGENCIA.
El presente Reglamento Interno rige para los prestadores profesionales internos y externos de (Instituciión Médica) a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
