Información para instituciones prestadoras, profesionales y otros miembros del equipo de salud y productores .
1.- “ Seguro de Mala Praxis”
es un término genérico, utilizado por profesionales de la salud, instituciones prestadoras, abogados, médicos legistas y productores-asesores de seguros, para referirse a la cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional médica. Una póliza de MP que se precie de tal, debe ser la que brinde protección económica contra las sentencias originadas en el incumplimiento de la responsabilidad civil y la defensa civil, penal, administrativa y deontológica que un profesional o una institución puedan necesitar como consecuencia de la prestación de sus servicios profesionales, o la omisión de ellos.
Una típica póliza de MP debería pagar:
1.- los gastos del gerenciamiento y atención de todos los reclamos judiciales y extrajudiciales contra el profesional o institución asegurados;
2.- los gastos, costas y honorarios generados por la defensa civil, penal, administrativa y deontológica de dichos reclamos en la proporción de la suma asegurada;
3.- los montos de indemnización de todo acuerdo legal extrajudicial o en mediación o sentencia judicial dictada contra el profesional asegurado o la Institución, hasta la suma asegurada de la póliza y
4.- los intereses que devengue la suma de condena, desde el momento de la producción del siniestro hasta el efectivo pago, en la proporción de la suma asegurada. Lo ideal sería que cualquiera de los dos tipos de cobertura existentes en el mercado argentino aportaran, como obligación del asegurador y formando parte de la cobertura, una serie de servicios incorporados, para que los profesionales y las Instituciones puedan capacitarse en la prevención del riesgo de producción de daños a los pacientes y del juzgamiento de su responsabilidad profesional, como consecuencia de ello.
La póliza de responsabilidad profesional para Instituciones Médicas debe incluir la cobertura de la empresa médica por los daños producidos por sus empleados enfermeros, técnicos y ayudantes, el Director médico, los médicos residentes y de guardia y los médicos substitutos. Una cobertura adecuada de la empresa médica debe proporcionar, también como obligación del Asegurador, la posibilidad de desarrollar programas de mejoramiento de la calidad y de prevención de daños a los pacientes y de prevención de los riesgos médico legales a los que la práctica de la medicina está expuesta las veinticuatro horas del día.
2.- Tipos de Cobertura :
Ocurrencia. Las pólizas de MP base “ocurrencia” cubren al profesional o a la Institución por los hechos generadores de litigios ocurridos durante el período en que la póliza está en vigencia, sin perjuicio de la fecha en que el reclamo sea formulado al asegurado. Es decir que el criterio utilizado por el Asegurador para otorgar esta cobertura es el del momento en que ocurre el acto médico que dará origen a un daño. Con la cobertura de ocurrencia, el profesional se encontrará amparado cualquiera sea el momento en que se efectúe el reclamo. La única limitación estará impuesta por el plazo de prescripción de la acción de la víctima o el damnificado directo. Si el reclamo es del damnificado directo, el plazo de prescripción ( responsabilidad civil contractual) será de 10 años contados, de acuerdo con el sistema de la póliza, hasta 10 años después de brindada la prestación. Si el reclamo es de algún heredero de la víctima, ( responsabilidad civil extracontractual) el plazo de prescripción de la acción para el heredero de la víctima será de hasta dos años. La prescripción es un medio instituido por el derecho, para liberarse de una obligación por el transcurso del tiempo. Sin embargo, este aparente beneficio, de una cobertura de hasta diez años por los actos médicos prestados durante la vigencia de una póliza, en la coyuntura económica actual la suma asegurada de una póliza de ocurrencia puede desvalorizarse muy rápidamente y transformarse en una cobertura económica insuficiente. Asimismo en el momento actual no es posible obtener reaseguro calificado para las pólizas base "ocurrencia".
Reclamo ó Claims-Made:
Las pólizas claims-made o reclamo cubren al profesional o a la Institución por los actos médicos que hayan sido reclamados al profesional o a la Institución por el paciente o sus parientes, durante la vigencia de una póliza. Este criterio de cobertura de los reclamos que fue muy criticado durante los últimos treinta años ya sea por cesar la cobertura al no renovarse la póliza, aún para los siniestros ocurridos durante la vigencia de la misma o bien porque obligaba al profesional o a las Instituciones a renovar la póliza permanentemente con el mismo asegurador, está terminando por imponerse en el mundo, luego de adicionar variantes que la han tornado menos rígida. Este tipo de cobertura puede resultar inconveniente, ya que los acontecimientos pueden ocurrir durante la vigencia de la póliza, pero ser reclamados luego de su vencimiento. Si esto ocurre, y la póliza no fue renovada con el mismo Asegurador el reclamo no tiene cobertura. Esta potencial falta de cobertura puede evitarse de dos maneras: a) manteniendo la fecha retroactiva original (inicio de vigencia de la primera póliza) y renovando continuamente la póliza por dicho con el mismo asegurador o, b) mediante la adquisición de una extensión del período para efectuar denuncias, ya sea al momento de contratar la póliza o al momento de no renovarla. Además, si en cada renovación, la suma asegurada es aumentada aunque mas no sea en el porcentaje inflacionario del año inmediato anterior y la proyectada para el nuevo período, el Asegurado tiene una mayor posibilidad de atenuar las desagradables consecuencias que provoca la desvalorización.
Fecha retroactiva
Para que corresponda la cobertura de una póliza reclamo ó claims-made, el incidente o el reclamo deben haber tenido lugar con posterioridad a la fecha retroactiva de la póliza. Para la mayoría de los médicos, esta fecha retroactiva es la fecha del inicio de vigencia de la primera póliza claims-made adquirida. La fecha retroactiva se mantiene inamovible a medida que la póliza se renueva.
EJEMPLO: Un profesional adquiere su primera póliza claims-made el 1 de julio de 2002 en XXX Aseguradora. La póliza amparará aquellos siniestros ocurridos y reclamados entre el 1 de julio de 2002 y el 1 de julio de 2003. Como ésta es la primera póliza claims made que el profesional ha tomado, su fecha retroactiva será el 1 de julio de 2002. Supongamos que han transcurrido tres años. El profesional ha mantenido su cobertura claims-made en XXX Aseguradora durante los tres períodos siguientes. Asimismo, ha mantenido su fecha retroactiva original de 1 de julio de 2002. Ignorado por el profesional , un acontecimiento que finalmente se convierte en siniestro ha ocurrido el 1 de agosto de 2002, pero no fue reclamado hasta una fecha correspondiente a la vigencia de la póliza contratada para el período 1 de julio de 2004-2005. Si bien el siniestro ocurrió el 1 de agosto de 2002, será atendido y abonado con la póliza claims-made vigente en 2004/05 en vez de con la original. Esto se debe a que el profesional ha mantenido su fecha retroactiva del 1 de julio de 2002. La póliza actual cubre aquellos reclamos ocurridos y denunciados entre el 1 de julio de 2002 y el 1 de julio de 2005. Si el profesional no hubiera mantenido su fecha retroactiva del 1 de julio de 2002, el siniestro no habría estado cubierto por ninguna póliza. En cambio, si el profesional hubiera adquirido cobertura ocurrencia, el siniestro habría estado cubierto por la póliza con vigencia 1 de julio 2002/03, sin perjuicio de la fecha en que se efectuó el reclamo y aunque esta no hubiere sido renovada.
Cobertura de la cola:
La cola ( tail) es también conocida como período extendido de denuncias (PED). Es necesario adquirir un PED si el profesional cambia de aseguradora o deja de ejercer por jubilación, incapacidad o fallecimiento. El PED prácticamente “convierte” una póliza claims-made en una póliza ocurrencia, al extender la cobertura a todos los siniestros derivados de la atención brindada durante la vigencia de la póliza original (y un período “nose” nariz, si correspondiera), sin perjuicio de la fecha de denuncia del siniestro, siempre que se haga dentro del PED.
Es ventajoso comprar un PED.
Algunos aseguradores pueden limitar el PED y permitir que los siniestros sean denunciados sólo durante un período específico (12 meses, 36 meses, 60 meses, 120 meses, siempre después del fin de vigencia de la póliza ). El asegurador cobra una prima adicional por el PED. En este sistema dicha prima habitualmente oscila entre 100 y 200% de la prima anual de la póliza hasta entonces vigente. Es mas conveniente y posible actualmente en Argentina adquirir un PED al inicio de vigencia de la primera póliza. Dicho PED, de acuerdo a la experiencia de siniestros recogida y analizada durante los últimos ocho años en la Argentina, no es necesario que sea superior a cinco años (período el que se denuncian prácticamente todos los siniestros) En este sistema de compra anticipada del PED la prima de la póliza se incrementa solo en un 59,5% ( y no en un 100,150 ó 200%) del valor de la prima anual de la póliza que se hubiera emitido sin un PED de cinco años. La póliza emitida sin un PED al principio pero que permite su compra al momento de no renovarla debe advertir en su texto desde el mismo momento de la contratación, el costo de ese PED o Endoso de Salida, el que generalmente será entre un 100% y un 300% más, del costo de la última póliza pagada. En el caso de una póliza con un período extendido de denuncias de 5 años comprado por anticipado, existe la posibilidad de comprar en cualquier momento o en ocasión de la no renovación, otro período por cinco años mas, transformando el PED de cinco en uno de diez años, y por un costo de un 30% mas, que es mas económico. En ambos sistemas de claims made o reclamo, y ya sea el PED comprado al inicio como al final, el asegurador podrá proveer al profesional una cobertura de cola ( tail ) gratuita en caso de incapacidad, fallecimiento o jubilación y siempre que se hubiese renovado la póliza durante cinco años consecutivos con el mismo asegurador.
Cobertura de la Nariz ( Nose)
En una póliza claims-made, la nariz es el período entre la fecha retroactiva y la vigencia actual de la póliza del médico. En el ejemplo anterior, la nariz es el período del 1 de julio de 2002 al 1 de julio de 2004. La póliza responderá por los reclamos que hayan tenido lugar entre el 1 de julio de 2002 y el 1 de julio de 2004, pero que también hayan sido denunciados en el mismo período.
Ejemplificando, mediante una póliza claims made o reclamo, puede cubrirse la nariz y la cola.
3.- CONSULTAS FRECUENTES
¿Cuál es la vigencia habitual de una póliza, y a qué se refieren los límites?
La mayoría de las pólizas de MP tienen una vigencia anual. Algunos aseguradores ofrecen vigencias de seis meses, con renovación automática, para brindar una facilidad de pago, dada la coyuntura económica actual de la comunidad médica. No todos los aseguradores garantizan que ambos semestres tengan el mismo costo, ni que al vencimiento del semestre la póliza será renovada. Para garantizarse de ello, es conveniente que esta facultad del Asegurador se halle inserta y preestablecida en el texto de las Condiciones Particulares ( frente de póliza) que el Asegurado adquiera.
Todas las pólizas poseen un límite para indemnizar que se llama: suma asegurada. Esta representa el monto máximo que el Asegurador pagará en concepto de indemnización de conformidad con las condiciones de la póliza. Generalmente los límites se ofrecen por siniestro o por todos los siniestros, y se establece un máximo total anual (límite agregado o reposición). Por ejemplo, una póliza puede tener un límite de $1 millón por siniestro con un máximo total anual de $3 millones o de dos reposiciones de suma de $ 1 millón. Habitualmente se indica de la siguiente manera: $1millón/$3 millones o $ 1 millón con dos reposiciones. Lo máximo que la póliza pagará por cada siniestro es $1 millón, y lo máximo que la póliza pagará en un año por todos los siniestros denunciados será $3 millones.
¿Qué cubre usualmente una póliza? ¿Existen restricciones a la cobertura? ¿El médico, tiene que pagar un deducible?
Una póliza de MP brinda cobertura al profesional por los daños y perjuicios originados en su atención profesional o por la falta de ella y que le sean reclamados por un paciente o heredero del paciente. A esta persona técnicamente se la denomina: tercero.
Las pólizas de Instituciones habitualmente incluyen, aunque por separado, la cobertura de los daños producidos por todos los servicios profesionales relacionados con la atención de los pacientes, entre los que se incluyen: provisión de alimentos y bebidas prescriptas, medicamentos o equipamiento en relación con los servicios y el manejo de los cuerpos humanos post-mortem. Asimismo, algunas de las pólizas de Instituciones también brindan cobertura al Director Médico, no solo por sus actividades administrativas sino también como consecuencia del ejercicio de su profesión y especialidad dentro o para la Institución. Es importante que la póliza institucional también tenga la cobertura de la indemnización por los daños que pueden sufrir las personas ajenas al contrato de prestación médica, por las otras actividades o riesgos que posee la Institución y que no sean derivados directamente de la relación medical: traumatismos por caídas en pisos y ascensores, explosión de calderas, intoxicación por alimentos no prescriptos en el comedor del establecimiento, problemas en la playa de estacionamiento, caída de carteles, es decir todos hechos que produzcan daños en personas o cosas que no sean pacientes ( p. ej.: visitantes).
Las pólizas para profesionales brindan cobertura por la atención médica directa del paciente. Otras cubren al médico principal por los daños producidos por el médico substituto. El médico substituto es el que reemplaza al principal cuando éste se ausenta por vacaciones, por asistir a un congreso médico o por alguna incapacidad temporaria que le impida el ejercicio profesional. La cobertura de esta actividad debe habitualmente solicitarse específicamente.
La mayoría de las pólizas, tanta para profesionales como para Instituciones incluyen limitaciones o exclusiones a la cobertura. La sección de exclusiones de una póliza describe las circunstancias en las que el profesional no tendrá cobertura. Las exclusiones habitualmente son:
Ø Actos previos a la contratación de la primera póliza.
Ø Conducta sexual indebida con el paciente.
Ø Haber actuado bajo la influencia de tóxicos, alcaloides o alcohol.
Ø Haber actuado durante la suspensión, revocación o inhabilitación de la matrícula.
Ø Actos médicos o quirúrgicos prohibidos por ley ( cambio de sexo).
Ø Contaminación por energía nuclear
Ø Actos realizados con intención de producir un daño ( dolo) o que sean sentenciados como delito penal.
Ø Transmisión de enfermedades.
Ø Lesiones físicas o enfermedades profesionales de los empleados.
Ø Negativa a prestar asistencia por razones de índole económica.
Ø Discriminación racial, sexual o religiosa.
Ø Promesa de resultado.
Ø Culpa grave.
Ø Incumplimiento del secreto profesional.
Ø Daños genéticos.
Ø Servicios de Hemoterapia y Bancos de Sangre.
Ø HIV, Sida y Hepatitis
No siendo esta enumeración mas que ejemplificativa.
Pero también existen otras pólizas que dan cobertura a varias de las exclusiones enunciadas, por ello es muy importante leer el texto de la póliza antes de contratarla, para saber qué está cubierto y qué está excluido, para evitar sorpresas desagradables.
La mayoría de las pólizas de profesionales tienen un deducible o franquicia; sin embargo, muchos grupos de profesionales están comenzando a solicitar que las pólizas no incluyan deducibles, o al menos que los mismos sean de montos reducidos. La prima de una póliza puede reducirse al incluir un deducible. El deducible o franquicia es el monto que el profesional asegurado asume como pago a su cargo cuando se logra un acuerdo o existe una sentencia judicial en un siniestro. El derecho de seguros entiende que un deducible o franquicia moraliza el contrato de seguro, en el sentido de que así el asegurado se cuidará de cometer un siniestro. La franquicia tiene también por objeto eliminar de la garantía debida por el Asegurador los siniestros de poca importancia, que originan en su reiteración mayor gasto de administración que de indemnización. Lo ideal, en la actualidad de nuestro país, sería que las pólizas tuviesen dos tipos distintos de franquicias: una para juicios y otra mas pequeña para acuerdos extrajudiciales y/o en mediación. Hay alguna aseguradora en Argentina que brinda esa posibilidad, es decir franquicias reducidas que posibilitan y alientan poder llegar rápidamente a un acuerdo y evitar el trámite judicial, que siempre resulta demasiado angustiante para el asegurado.
EJEMPLO: La póliza del Dr Blanco tiene un deducible de $1.000. Se inicia un reclamo contra el Dr Blanco y se arregla por $7.000. El Dr Blanco es responsable personalmente por los primeros $1.000 de la indemnización. Su asegurador pagará los $6.000 restantes.
¿Cuál es la diferencia entre una póliza que cubre los gastos, costas y honorarios de defensa dentro de la misma suma asegurada y otra que los cubre en forma proporcional a la suma asegurada?
La mayoría de las pólizas de responsabilidad profesional de profesionales e Instituciones están diseñadas para cubrir dichos gastos dentro de la misma suma asegurada. Eso significa que de la suma asegurada se deben descontar los gastos, costas y honorarios. Sin embargo existen otras que aclaran expresamente que la obligación del Asegurador es mantener indemne el patrimonio del Asegurado, pagando los gastos, costas y honorarios en forma proporcional a la suma asegurada que fue utilizada para pagar la indemnización de todo acuerdo, ya sea extrajudicial o en mediación o por sentencia judicial contra el profesional asegurado. En la mayoría de las pólizas se expresa que los gastos de defensa están dentro de los límites de la suma asegurada de la póliza. Esto es contrario a lo resuelto por la jurisprudencia y la Ley 17.418 ( de Seguros). En conclusión, el profesional debe contratar y leer una póliza donde expresamente se aclare que los gastos, costas y honorarios para su defensa, están a cargo de la Aseguradora, en forma proporcional a la suma asegurada.
EJEMPLO: El Dr Negri adquiere una póliza con un límite de $1 millón. Un juicio es arreglado por $1,25 millones. $1 millón es para el pago de la indemnización y los $250,000 restantes para los gastos, costas y honorarios. Como el límite de la póliza es $1 millón, el asegurador solo pagará esa suma porque la defensa no está comprendida en el límite. Sin embargo, esto no debe ser así, por lo tanto se deberá buscar el texto de póliza que mas le conviene al profesional.
Otro tanto ocurre con los intereses que el juez aplica sobre la suma fijada como monto de indemnización. No debe olvidarse que llegado el momento de la sentencia, el importe de la condena es fijado a la fecha de la producción del daño y desde allí actualizado de acuerdo a una tasa de interés ya sea activa o pasiva, de acuerdo al fuero donde se haya tramitado el juicio, hasta el momento del efectivo pago de la indemnización. De los intereses proporcionales a la suma asegurada también debe hacerse cargo la Aseguradora, aunque estos superen el monto de la suma asegurada, de acuerdo con lo dispuesto por la Ley de Seguros, en sus arts. 110 y 111.
¿Qué criterios deberían aplicarse para seleccionar un asegurador de MP?
Se deben considerar muchos factores para la selección de un asegurador de MP. El ahorro de algunos pesos en la prima puede fácilmente llevar al error al profesional. Entre los elementos importantes a considerar se pueden mencionar:
Ø ¿Desde cuánto tiempo hace que el asegurador suscribe coberturas de MP médica, y si continuará suscribiéndolas en el futuro?.
Ø ¿Qué respaldo financiero posee el asegurador?
Ø ¿Cuál es el costo de la cobertura?
Ø ¿El asegurador ofrece cobertura claims-made u ocurrencia, o ambas?
Ø ¿El asegurador le ofrece al médico mantener su fecha retroactiva original (si la cobertura es claims-made)?
Ø ¿Cuál es la definición de siniestro en la póliza (en las pólizas claims-made)? Recuerde que una cosa es “reclamo” y otra “reclamo económico”.
Ø ¿Qué cubre la póliza?
Ø ¿Cuál es el objetivo de la cobertura?
Ø ¿A quién cubre la póliza – al médico, a la institución y a los empleados?
Ø ¿Qué y a quiénes excluye la póliza?
Ø ¿En qué territorio brinda cobertura la póliza?. (La mayoría de las pólizas brindan cobertura por la atención brindada en todo el territorio de Argentina.; sin embargo, algunas pólizas o algún Fondo de Ayuda Solidaria (FAS) la otorgan solo para un Distrito o Provincia o para algún Distrito y un área determinada.)
Ø ¿Ofrece la póliza algún tipo de servicios incluido en el precio ?
Ø ¿Le ofrece el Asegurador a las Instituciones asistenciales programas de Gestión de Riesgos? ¿Qué tipo de programas se ofrecen?
Ø ¿Cuál es la filosofía de pago de siniestros del asegurador?
Ø ¿El asesoramiento médico- legal implica un gasto para el médico?
Ø ¿Puede arreglarse un siniestro sin el consentimiento del médico?
Ø ¿Cuál es el procedimiento que el asegurador establece para la denuncia de siniestros?
Ø ¿Cómo cubre la póliza los gastos de defensa?
Ø ¿El asegurador aplicará descuentos de prima si el médico es nuevo en la práctica, trabaja part-time, o si la mayoría de sus actividades son tareas administrativas?
Ø ¿En qué circunstancias pueden el Asegurado o el Asegurador cancelar la póliza?
Ø ¿Otorga el Asegurador cobertura a residentes o médicos substitutos?
Ø ¿Considerará el Asegurador ofrecer una "cola" ( tail) gratuita (ERP) para el caso de jubilación, incapacidad o fallecimiento del asegurado?
Ø ¿Se puede comprar un Período Extendido de Denuncias (PED) al principio de la póliza o al final?
Ø Cuándo se denuncia una presunción, al llegar el reclamo aunque haya vencido la póliza y el PED, se atenderá el siniestro?
Ø El Asegurador cede una parte del riesgo a un reasegurador?
Ø Cuál es el tipo de contrato que tiene el Asegurador con su Reasegurador: de exceso de pérdida o de cuota parte? Debe tenerse presente que un contrato en exceso de pérdida solo significa la participación del Reasegurador a partir de determinada suma ( p. ej.: en exceso de $ 500.000, es decir que el Reasegurador recién empieza a compartir el riesgo con el Asegurador después de los primeros $ 500.000, mientras que en el de cuota parte, un porcentaje menor está a cargo del Asegurador y el porcentaje mayor está a cargo del Reasegurador).
¿Cómo se define un siniestro?
La definición de siniestro es un elemento clave en las pólizas claims-made. La mayoría de estas pólizas definen a un siniestro como “un reclamo económico”. Esto no permite denunciar incidentes que puedan convertirse en demandas durante la vigencia de la póliza y minimiza la atención por parte del Asegurador. Se define como incidente cualquier situación que haga presumir al asegurado una demanda a corto o mediano plazo ("síndrome del portazo"). Hay que tener precaución cuando un profesional cambia de Asegurador teniendo cobertura claims-made. Aún si el nuevo Asegurador acuerda mantener la fecha retroactiva original, es posible que exista un vacío de cobertura si el nuevo Asegurador define el siniestro de modo diferente. Es importante entender que el siniestro debe estar definido como el acto, hecho u omisión culposa o negligente ocurrida durante el período de la póliza o de la retroactividad, en caso de que hayan existido varias renovaciones y que al asegurado le haya sido formulado el reclamo durante el período de vigencia de la póliza o bien durante el PED.
¿Cómo se clasifican los aseguradores? ¿Dónde se pueden obtener las clasificaciones?
Los aseguradores se clasifican según su condición financiera. La fuente de calificación más frecuentemente utilizada se puede obtener consultando en la Superintendencia de Seguros de la Nación ( SSN). Este organismo posee un sistema de calificación con distintos parámetros, uno respecto de la capacidad de la compañía para hacer frente a las obligaciones contraídas con los asegurados y otro según la dimensión financiera. La primera se basa en la evaluación de la solvencia financiera de la compañía, la capacidad operativa y el perfil del mercado. Para la segunda son evaluados muchos aspectos, entre los que se incluyen (1) rentabilidad, (2)relación endeudamiento-capital propio, (3) liquidez, (4) precisión de las reservas.
La categoría asignada por la SSN a la condición financiera está diseñada para establecer a través de tres indicadores la situación de la Compañía en términos de 1.- créditos sobre activos, donde el máximo permitido es entre el 40% y el 50%;
2.- disponibilidades + inversión sobre deudas con asegurados, donde el mínimo requerido es del 65% al 80% y
3.- disponibilidades + inversión + inmuebles sobre deudas con asegurados + compromisos técnicos, donde el mínimo requerido es entre el 80% y el 100%.
El profesional puede obtener la calificación que la SSN le asignó a un asegurador solicitándole a su agente, broker o productor que le provea una copia del informe actualizado de la SSN, consultando la página www.ssn.gov.ar
¿Cuál es la diferencia entre un asegurador autorizado y uno no autorizado?
Los Aseguradores comerciales y el régimen de los contratos de seguro, están regulados por las leyes nacionales, cuyo cumplimiento es exigible por la SSN. Como resultado, los aseguradores deben obtener para funcionar como tales, la autorización de la SSN, así como la aprobación de los planes de seguros en los que van a desarrollar la actividad , y cumplir con los requisitos financieros que le son exigidos. Una vez que el Asegurador es aprobado por el Estado, se encuentra “autorizado”. Como Asegurador autorizado debe cumplir con la legislación que regula la gestión operativa de una compañía de seguros. Asimismo, debe presentar sus modelos de pólizas vigentes- también denomondos “planes” - todas sus modificaciones, y todo incremento o reducción de prima ante el departamento correspondiente de la SSN para su aprobación. Cada póliza o plan es aprobado por una Resolución de la SSN que lleva un número de registro.
Algunos pseudo aseguradores operan en Argentina como si fueran aseguradores “no autorizados” por medio de los denominados Fondos de Ayuda Solidaria o Profesional ( FAS / FAP) Estos fondos están exentos de las estrictas normas de control del Estado y no se les exige que estén matriculadas para vender esta cobertura de subsidio. Ni las tasas de las primas ni los contenidos de las “pólizas” o reglamentos están sujetas a dicha normativa. Entonces, los médicos asegurados en estas pseudo aseguradoras no están formalmente protegidos por estos sistemas, ya que tampoco pueden ser citados en garantía del asegurado a los procesos judiciales que se inicien contra ellos.
¿Cómo determina la compañía de seguros la prima de una póliza de responsabilidad profesional?
Los aseguradores determinan la prima de una póliza según la ubicación geográfica del profesional, el tipo de prácticas que realiza y la relación existente entre la secuencia, la frecuencia y la severidad siniestral de cada actividad, según los datos estadísticos históricos. La ubicación geográfica del médico es considerada dado que ciertas áreas del país son más litigiosas que otras. Por ejemplo, un médico clínico radicado en la Ciudad de Buenos Aires o en la provincia de Buenos Aires o en Rosario puede pagar $812 anuales por una póliza de $100.000. Si el mismo médico ejerciera en Córdoba o Mendoza, pagaría sólo $ 736 por una póliza similar.
El sistema de cotización también está determinado por las especialidades que están agrupadas en categorías. La mayoría de los aseguradores en Argentina utilizan un sistema de clasificación que va de 1 a 5. Por ejemplo, un dermatólogo que no realiza procedimientos quirúrgicos es considerado Categoría 1, un médico neonatólogo es Categoría 3 y un tocoginecólogo es Categoría 4. La categoría 5 esta reservada para técnicos y odontólogos. Las primas se ajustan según la categoría. Por ejemplo, un médico clínico de Buenos Aires pagará $812 por una póliza de $100.000, mientras que un tocoginecólogo pagará $ 4139.
Grandes grupos de médicos también son evaluados según la experiencia siniestral del grupo. Este método de cotización se está volviendo habitual a medida que más cantidad de médicos trabajan en forma asociada.
Como ya se mencionó anteriormente, las pólizas claims-made cubren al profesional por los incidentes que ocurren y son reclamados al asegurado y denunciados al asegurador mientras la póliza está vigente. Dichas pólizas incluyen una fecha retroactiva que establece una “nariz” para aquellos siniestros que ocurren pero no son denunciados hasta una fecha posterior. A medida que el año progresa y la fecha retroactiva se mantiene, la vigencia de la cobertura de la póliza se incrementa.
EJEMPLO: El Dr Negri adquiere una póliza con vigencia desde el 1 de julio de 2002 hasta el 1 de julio de 2003 con fecha retroactiva 1 de julio de 2002. Inicialmente, esta póliza cubre sólo siniestros ocurridos y denunciados durante el período 1 de julio 2002/2003. Transcurren tres años, y la fecha retroactiva original se mantiene. La póliza del Dr. Negri con vigencia 1 de julio 2003/2004 cubrirá los siniestros ocurridos y denunciados entre el 1 de julio de 2002 y el 1 de julio de 2004 (siempre que el siniestro no haya sido denunciado para una póliza anterior)
¿Cuál es la suma asegurada que atiende el pago de los siniestros?
En una póliza claims made, es la suma asegurada de la última póliza vigente. Esto significa que: El Dr Negri adquiere una póliza con vigencia desde el 1 de julio de 2002 hasta el 1 de julio de 2003 con fecha retroactiva al 1 de julio de 2002. Inicialmente, esta póliza cubre sólo siniestros ocurridos y denunciados durante el período 1 de julio 2002/2003. Transcurren tres años, la fecha retroactiva original se mantiene. Hasta ese momento no ha recibido ningún reclamo. Pero es recién en la última póliza vigente que la póliza del Dr. Negri con vigencia 1 de julio 2004/2005 recibe denuncias de reclamos por actos médicos prestados y denunciados entre el 1 de julio de 2002 y el 1 de julio de 2004. Entonces será la suma asegurada de esta última póliza la que atenderá TODOS los reclamos. Si el Dr. Negri ha tenido la precaución de ir aumentando su suma asegurada en cada renovación, la misma le resultará perfectamente suficiente.
¿Qué es el reaseguro?
El reaseguro es la columna vertebral del seguro, pues al igual que la del cuerpo humano, desempeña el papel de sostén de toda la estructura técnica-económica aseguradora, permitiéndole mantenerse en pie y caminar. No hay seguro sin reaseguro. Los aseguradores, de acuerdo a una adecuada técnica actuarial, deben establecer cuánto es lo máximo que pueden retener de cada riesgo. De lo contrario, si asumieran mas de lo que pueden y ocurre un siniestro, se verán en la delicada situación de tener que afrontar el pago de una indemnización que supere sus posibilidades económico-financieras.
¿El Asegurado, es parte en el contrato de reaseguro?
No, porque son dos contratos diferentes, con riesgos diferentes. En uno ( el del profesional con el Asegurador) se cubre el riesgo del Asegurado por el daño causado como consecuencia del ejercicio de su actividad y en el otro (el del Asegurador con el Reasegurador) el daño del asegurador resultante de la ejecución del contrato de seguro.
¿Existen distintos tipos de contrato de reaseguro?
Sí. A uno se lo denomina cuota parte. En este tipo de contrato el asegurador toma una parte del riesgo ( 20%, 30%) y el resto ( 70 u 80%) es tomado por el reasegurador. En estos casos cuando el asegurador debe pagar una indemnización, cada parte paga el porcentaje que le corresponde. El otro tipo es denominado en exceso de pérdida . En estos casos el reasegurador comienza a pagar después la la prioridad del asegurador. Es decir que el reasegurador comienza a pagar recién después de los primeros quinientos mil pesos, por ejemplo, que están a cargo del asegurador.
¿Qué es un fronting?
Es una forma muy particular de contratar de un asegurador con su asegurado, ya que no retiene nada del riesgo y le cede el 100% del mismo a un reasegurador. Su principal problema es que diluye la responsabilidad del asegurador.
¿Que es una cláusula “cut trough?
Es un acuerdo de partes mediante el cual el asegurado en caso de siniestro puede reclamar el pago de la indemnización al reasegurador de su asegurador. No es una cláusula aceptada por la doctrina jurídica argentina, y pone en riesgo la indemnidad del patrimonio del asegurado.
¿Si la Aseguradora se liquida, se le puede cobrar el siniestro al reasegurador?
En 1995 la Superintendencia de Seguros de la Nación ( SSN) dictó la Resolución Nº 24.805, que en su artículo 15 dice:” Los contratos de reaseguro deberán incluir una cláusula para el supuesto que la aseguradora cedente entre en liquidación – forzosa o voluntaria – que establezca la obligación de la reaseguradora de pagar directamente al liquidador ( funcionario designado por la SSN para liquidar la aseguradora ) los saldos acreedores que resulte adeudar como consecuencia del contrato, con independencia de que la entidad ( aseguradora) haya cumplido o no sus obligaciones con el Asegurado o del estado de liquidación en que se encuentra.”
¿Qué significa esto?
Que en caso de liquidación del Asegurador, el reasegurador deberá pagar directamente al liquidador los saldos acreedores que resulte adeudar, como consecuencia del contrato, con independencia que la Aseguradora le haya indemnizado o no al Asegurado en la parte que retuvo del riesgo. En consecuencia es importante no hacer caso a las habladurías que corren entre los profesionales respecto de los aseguradores. Es muy importante la existencia del reasegurador. Al respecto es conveniente consultar con un abogado especialista en Derecho de Seguros.
Nota: La cobertura del seguro de responsabilidad civil médica no está estandarizada. Por eso, cada asegurador puede tener una póliza distinta, que debe estar aprobada por la superintendencia de Seguros de la Nación, mediante una Resolución específica. También es posible que un Asegurador adhiera al texto de una póliza de otra Aseguradora para obtener de la Superintendencia la autorización para desarrollar el riesgo de la póliza a la que adhirió, y después usar un texto distinto y/o no aprobado o que no coincide con el plan autorizado. Es por ello que el profesional debe leer muy cuidadosamente el texto de cada póliza, y debe exigir antes de contratar, que el Asegurador le exhiba y le permita leer, estudiar y consultar acerca de los términos del contrato. Muchos aseguradores y fondos de ayuda solidaria o sistemas de contratación compulsivo no son muy claros cuando llega este momento. Últimamente se han detectado muchos errores de contratación que no fueron advertidos convenientemente. Creemos que esta información puede colaborar para que los profesionales puedan evitarlos.
¿ Porque muchas empresas de seguro se han retirado del mercado de cobertura de la responsabilidad profesional médica ?
A mediados del año 2001 la actividad del reaseguro comenzó a endurecerse en todo el mundo y no solo respecto del reaseguro de responsabilidad civil médica. Las pérdidas de los reaseguradores se había acrecentado en general, y se incrementó aun más luego del atentado contra las Torres Gemelas. Asimismo, los riesgos de cola larga es decir con la cobertura de ocurrencia dejaron de ser apetecibles para los reaseguradores. Cuando los aseguradores se quedaron sin posibilidad de ceder parte de su riesgo, prefirieron retirarse del mercado.
¿ Que es el Risk Management o Gestión de Riesgos ?
Es una metodología de trabajo que permite analizar, identificar, evaluar y dar tratamiento a los riesgos a los que se encuentra expuesta la actividad médica y establecer normas para evitar que los incidentes ocurran o vuelvan a ocurrir, y de esta forma disminuir la posibilidad de recibir reclamos.
¿ Cuales son las principales diferencias entre una Compañía de Seguros y un Fondo de Ayuda Solidaria o Profesional ?.
A.- No es un contrato de Seguro, por lo tanto no puede ser citado en garantía por el Afiliado demandado al proceso (art. 118, Ley 17.418, 2do. Párrafo) al Sistema o Fondo Solidario de Ayuda Profesional. Recuerde que los médicos al Fondo lo llaman , “Seguro”, pero NO LO ES.
¿Cuáles son los requisitos que debe reunir el profesional para poder ser beneficiario del Fondo de Ayuda Profesional:?
Debe tener en vigencia su matrícula en el Distrito al que pertenece, el día en que ocurra la práctica cuestionada y no registrado como deudor moroso del pago de la matrícula;
Debe tener al día la matrícula el día en que reciba la notificación de la demanda;
Debe tener al día la matrícula el día en que reciba la notificación de citación como tercero;
Debe tener al día la matrícula el día en que sea citado para prestar declaración en juicio penal como imputado o procesado.
Debe tener al día el pago de los aportes previsionales en la Caja de Previsión de Médicos de la PBA;
Si es moroso en la pago de la matrícula después de haber comenzado a recibir los beneficios ( asesoramiento, asistencia legal, etc. pierde el beneficio);
Todo esto rige a partir del año 1998.
B.- La sentencia no hace cosa juzgada contra el Sistema o Fondo Solidario de Ayuda Profesional, con lo cual el único obligado directo al pago es el profesional (art. 118, 3er. Párrafo, Ley 17.418), contrariamente a lo que ocurre con una póliza de seguro, donde como usted muy bien sabe, la sentencia hace cosa juzgada contra la Aseguradora citada en Garantía al proceso. Eso significa que la Aseguradora resulta condenada conjuntamente con el médico. Por lo tanto será el Asegurado quien tendrá también acción contra el Asegurador en caso de incumplimiento de éste. En un Fondo de Ayuda Solidario el adherente no tiene acción pues su aporte es voluntario. No existe contraprestación ni contrato.
C.- El Sistema Solidario de Ayuda Profesional, según su Reglamento, puede oponer defensas contra el afiliado, después de ocurrido el hecho generador del reclamo, ( siniestro en RC) contrariamente a lo que ocurre con una póliza de seguro. Esto supone una notoria desventaja para el afiliado a un SSAP, además de resultar una cláusula abusiva y contraria a derecho. De manera que el afiliado no solamente deberá ocuparse de atender la demanda que le han planteado en su contra por su responsabilidad médica, sino que además, en caso de resultar condenado, deberá demandar al SSAP para intentar cobrar el monto del subsidio al que tiene derecho.
D.- El afiliado no puede citar en garantía al proceso, al Sistema Solidario de Ayuda Profesional. Esto es consecuencia de lo expresado en 1.-, por lo tanto ello facilita que le ocurra al médico lo expresado en 2.- y 3.-. Ver art. 37 del Reglamento del fondo del Distrito IV e ítem 3.2.7. del Sistema Integrado de Ayuda Solidaria ( SIAS) del Distrito V de la Prov. de Buenos Aires.
E.- El afiliado no tiene privilegio sobre el monto del subsidio en caso de quiebra o falencia o insolvencia del SSAP, con lo cual termina pagando el 100% del reclamo indemnizatorio más gastos, intereses, honorarios y costas. Esto significa que la pretendida solvencia del Fondo – esgrimida siempre por lo médicos subestimando a las aseguradoras – es irreal.
F.- “Para el hipotético caso del agotamiento del Fondo ( ver Art. 6ª Fondo de Ayuda Solidario del Distrito IV del Colegio de Médicos de la Prov. De Bs. As.), al momento de la condena, el derecho del beneficiario subsistirá solamente si se decide o estuviera prevista la recreación del Fondo para ese ejercicio o el siguiente”. Si los fondos del SSAP se terminan (fluctuación aleatoria de la siniestralidad, siniestro catástrofe, alta siniestralidad, desvalorización monetaria, devaluación, hecho del príncipe, malversación, estafa, defraudación, quiebra del banco donde se encuentra depositado el dinero, etc.) son los afiliados los que tienen que reponerlo. En tal caso, si hay condenas pendientes, el afiliado termina pagando de su bolsillo. En el caso del SIAS del Distrito V, ( ver Art. 4.4., último párrafo: “ Queda específicamente establecido que el límite del otorgamiento de los beneficios en todos los casos está dado por el saldo que exista en el SIAS al momento de producirse el pago de los beneficios. El agotamiento del fondo sin que la Asamblea disponga cuotas extraordinarias para su reposición, implicará la obligación exclusiva y excluyente del afiliado, del pago por su cuenta de las indemnizaciones y cargas que correspondieren”. “ Ningún beneficiario podrá, por ninguna causa, promover acción contra dicho Colegio por cuestiones relacionadas con el SIAS”: Es lo mismo que si una Aseguradora es liquidada. Es decir que no solo no habría hasta aquí, ninguna diferencia con una Aseguradora en el punto que los médicos más utilizan como crítica hacia ellas, sino que no existe sistema ni criterio para el control de la solvencia estática o la solvencia dinámica del Fondo Solidario. En el caso de las Aseguradoras, en 1995 la Superintendencia de Seguros de la Nación ( SSN) dictó la Resolución Nº 24.805, que en su artículo 15 dice:” Los contratos de reaseguro deberán incluir una cláusula para el supuesto que la aseguradora cedente entre en liquidación – forzosa o voluntaria – que establezca la obligación de la reaseguradora de pagar directamente al liquidador ( funcionario designado por la SSN para liquidar la aseguradora) los saldos acreedores que resulte adeudar como consecuencia del contrato, con independencia de que la entidad ( Aseguradora) haya cumplido o no sus obligaciones con el Asegurado o del estado de liquidación en que se encuentra.”
G.- El monto del aporte mensual no fue calculado sobre bases actuariales ciertas y sólidas, ya que el valor medio de la siniestralidad en curso de los médicos de la República Argentina (agosto de 2002) tiene una prospectiva de extensión de pérdida superior a $19 mensuales multiplicado por la cantidad de médicos de cada Distrito o Colegio de la Provincia de Buenos Aires. Es decir que la determinación de la cuota no tiene base científica seria, sino más bien una cifra política, con lo cual deja de ser solidario para transformarse en desigualitario, pues los profesionales de menor riesgo pagan lo mismo que los de máximo riesgo. En una empresa aseguradora, el hecho de que los ingresos se produzcan antes que los pagos, y el carácter aleatorio de éstos, pone en un primer plano el objetivo de la estabilidad o solvencia del Ente Asegurador. Esta es la razón de por qué las diferentes legislaciones exigen capitales y reservas mínimas (márgenes de solvencia y fondos de garantía), para poder operar en el mercado. En una Empresa de Seguros, el concepto de solvencia precede al de beneficio. En una Empresa Aseguradora la dimensión se ha considerado vinculada al ratio reservas de solvencia en relación con la masa y composición de los recursos ajenos. Esto hace que el beneficio a largo plazo se deba obtener periodificando el ingreso, lo que implica que para mantener la estabilidad del pasivo, el precio del seguro deba llevar un componente (recargo de seguridad) a fin de cubrir el riesgo de empresa, componente que es preciso detraer (dotando la correspondiente Provisión) antes de definir el beneficio imputable técnicamente a cada ejercicio que se cierra.
H.- La suma asignada a cada afiliado, $100.000 / 150.000.- es comprensiva de la indemnización reclamada y de los honorarios y gastos, contrariamente a lo que ocurre con la suma asegurada en una póliza, (art. 110 y 111 L. De Seguros) y jurisprudencia. Esto significa que la suma de subsidio se verá notoriamente reducida por los gastos, costas y honorarios del proceso y además el Fondo no se hace responsable por los intereses de la suma de la condena, que generalmente ocurrirá siete años después del acto médico. El valor de la condena se fija al momento del acto médico generador del daño y desde ese momento se le aplican intereses hasta el momento del efectivo pago. Las Aseguradoras están obligadas a hacerse cargo de los intereses por supuesto hasta la proporción de la suma asegurada, pero el Fondo ni siquiera a eso. La diferencia puede ser muy grande entre el capital de la condena y el capital mas los intereses.
I.- El ámbito geográfico de cobertura de subsidio y de servicios está limitado al ejercicio de la profesión dentro del Distrito al que pertenece el Colegio Médico que constituye el Fondo, salvo en un caso exclusivamente (Distrito I), que da cobertura en la República Argentina y el Distrito IV en que da cobertura de los actos médicos a partir del 15 de junio de 1993 solo dentro del ámbito territorial del Distrito IV; a partir de la cero hora del día 15 de enero de 1994 dentro de la Capital Federal, y el resto de la Prov. De Buenos Aires a partir de la cero hora del día 15 de junio de 1994. Los matriculados o colegiados con posterioridad a las fechas indicadas solo tendrán derecho al beneficio por los actos médicos ocurridos a partir del día siguiente al de su matrícula o colegiación. Estarán incluidos los actos médicos producidos fuera del Distrito IV o de la Capital Federal únicamente cuando fueron realizados en ocasión del traslado de un paciente y solo en los cass en que el punto de origen esté situado en el Distrito IV o la Capital Federal y el punto de destino corresponda a una localidad de las que componen los Departamentos Judiciales de Morón, Zárate y Campana. El caso inverso, o sea, con destino en el Distrito IV o Capital Federal, también estará incluido.
J.- El Sistema no tiene reposición de suma con o sin pago de extra prima.
K.- El Reglamento del Sistema solo cubre hasta dos acciones máximo por año, ya sean civiles, penales y correccionales, es decir se acumula una civil y una penal por distinto acto médico, y el afiliado ya queda sin cobertura para ese año. A partir de la tercera queda excluido del beneficio. ( p. Ej.: .Ver. Art. 13, Reglamento Distrito IV)
L.- Excluye de la cobertura a la culpa grave. Además, será el mismo Colegio el que juzgará la existencia o no de culpa grave. Con ello, el médico, no solo debe salir a contratar un abogado para que lo defienda, sino que además son sus propios colegas los que lo excluyen, habiendo pagado cuotas de subsidio inoficiosamente.
M.- El Sistema cuenta con una sola posibilidad de suma asegurada. No puede ser menor ni mayor.
N.- El Reglamento del Sistema excluye los daños genéticos. Es decir, si son invocados como de responsabilidad del médico, se queda sin defensa y si es una enfermedad genética, también con lo cual tiene que salir a contratar a un abogado para que lo defienda, además de la desprotección de la indemnidad de su patrimonio en caso de condena. También excluye el incumplimiento del secreto profesional, tanto de la cobertura de la defensa penal, cuanto de la defensa civil.
O.- Excluye los actos del buen samaritano (emergencias fuera de la especialidad declarada al adherirse ), dentro de la Provincia.
P.- Excluye a quienes ya fueron demandados y condenados, es decir que este subsidio se paga toda la vida pero cubre el asesoramiento y la indemnización para una sola demanda. En caso de que el afiliado sea condenado, queda en descubierto para lo sucesivo. No parece demasiado solidario.
Q.- Excluye a quienes no denunciaron el cambio de domicilio. ( Es una de las defensa oponibles por el Sistema contra el afiliado después del siniestro).
R.- El otorgamiento o no de la ayuda (subsidio) queda librado a un Consejo Asesor del Colegio Médico.
S.- En caso de discrepancia en la estrategia de defensa entre el abogado del SSAP y el del afiliado, prevalece el criterio del abogado del SSAP, y el afiliado está obligado a aceptarlo, aunque el resultado sea desfavorable económicamente para su patrimonio o para su prestigio profesional, no sugiriendo por ello, ninguna obligación para el SSAP. En definitiva lo que ocurre es que el SSAP nunca “arregla” para no extraer plata del fondo y después mostrar en los balances el “superávit”. El juicio se lleva a la larga y el afiliado siempre tiene que poner una diferencia. Es decir, que no hay administración del riesgo de sufrir una pérdida económica mayor.
T.- El médico es excluido de la cobertura si no lleva “bien” (sic), a juicio del Colegio, la Historia Clínica (es una defensa nacida después del siniestro, lo que contrariamente a ello, nunca puede ser invocado por un Asegurador).
U.- Si el Establecimiento médico donde el médico realizó la práctica no está convenientemente habilitado (hecho ajeno a la actividad del médico), el acto médico no está cubierto.
V.- Las divergencias que surjan del contrato (Reglamento del Subsidio) se resuelve en la Junta Directiva del Consejo, inaudita parte).
W.- El Reglamento fue aprobado por la Junta del Colegio. Su publicación en el B. O. es al solo efecto de la publicidad como acto administrativo pero no de la legitimidad de mismo, es decir que carece de contralor de legalidad, y como servicio, puede ser atacado por la Ley de Defensa del Consumidor.
X.- Si pagó su cuota de subsidio durante varios años y el médico es demandado, y resulta condenado, al ser excluido de la cobertura para el futuro, pierde la retroactividad ganada hasta el momento de la condena, por otros posibles reclamos, sobre hecho anteriores y por supuesto por los futuros a partir de la condena.
Y.- Se brinda cobertura a partir del séptimo día del primer pago y no a partir de la contratación.
Z.- Si se deja de pagar una cuota se pierde la retroactividad ganada.
A1.- Si el médico es demandado por un acto médico administrativo, p. Ej. En su carácter de Director Médico o jefe de un Servicio, que produjo un daño en un paciente o derecho habiente del mismo, está excluido de la cobertura del subsidio.
A2.- No existe control por parte de la Administración Pública ni para la solvencia de la entidad, ni para la eficiencia, ni para defender los intereses de los afiliados.
A3.- Si varios profesionales amparados por el subsidio son demandados por el mismo hecho médico, es una sola suma de subsidio ($100.000), con la que serán atendidos todos los reclamos. ( Ver. Art. 8º “ Cobertura”, Reglamento del Fondo del Distrito IV del Colegio de Médicos de la PBA)
A4.- El subsidio, no respeta el plazo de prescripción de la acción de la víctima (art. 4023 del C.C.).
A5.- El subsidio carece de reaseguro.
A6.- El subsidio no ampara los daños como consecuencia del incumplimiento del secreto profesional, conducta cuya calificación queda a exclusiva decisión y criterio del Sistema.
A7.- El subsidio no cubre daños provocados por Instituciones Médicas (Clínicas, Sanatorios, Hospitales, Empresas de Medicina Prepaga, Gerenciadoras, ART, Obras Sociales, Centros Médicos, Centros de Diagnóstico, Empresas de Emergencias Médicas), donde trabajan los médicos, y donde en su gran mayoría se les exige póliza de seguro contratada en una Compañía de Seguros.
A 8.- El Sistema de Subsidio no cubre los daños provocados por el médico como consecuencia de haber infectado al paciente con el SIDA, HIV, Hepatitis y otras enfermedades relacionadas, por ser portador de las mismas.
¿ Como puede comprobar el Asegurado que la Compañía de Seguros tiene vigente el contrato con un Reasegurador ?.
Consultando a la Superintendencia de Seguros de la Nación a través de...
¿ Qué ocurre si un profesional interrumpe (voluntaria o involuntariamente) el pago de las cuotas de la prima de una póliza ?
En la cobertura de ocurrencia se queda sin cobertura hacia adelante, es decir permanecerá cubierto hasta el momento en que dejó de pagar. En la cobertura de claims made o reclamo pierde la posibilidad de cobertura futura y también de la retroactividad ya que dejará de tener una póliza en vigencia.
¿ Ante un determinado siniestro, pueden sumarse las sumas aseguradas ante dos o mas Compañías de Seguro ?
Si un asegurado contrata con dos aseguradoras debe en primer lugar notificar a cada uno de ellos la existencia del otro u otros contratos, indicando quién es el o los aseguradores y la suma asegurada. En caso de siniestro, entre todos los aseguradores concurren hasta el monto de la indemnización debida.
EJEMPLO: Si el Dr. Rojo contrata con dos aseguradoras distintas una póliza de RC Médica por una suma asegurada de $ 200.000, y es condenado a pagar $ 200.000, percibirá de cada Aseguradora la cantidad de $ 100.000. Lo contrario sería un enriquecimiento ilícito, ya que indemnizaría con una póliza y con la otra se quedaría con el dinero para él.
¿El profesional puede contratar directamente su póliza o debe hacerlo por medio de un productor de seguros?
Generalmente los canales naturales de comercialización de las Aseguradoras son los Productores-Asesores de Seguros o Brokers de Seguros. Ello no obsta a que si el profesional lo desea puede recurrir directamente al “mostrador” de la Compañía de Seguros y contratar su póliza. Ello no le significa ninguna ventaja económica
¿Qué ocurre si un profesional es demandado por una atención o práctica correspondiente a otra especialidad que la que realiza habitualmente ?
Salvo en los casos que la cobertura se extiende a los denominados actos de buen samaritano, los actos médicos dañosos que no se correspondan con la especialidad indicada en la solicitud o propuesta de seguro, no están cubiertos. La cobertura de los Actos del Buen Samaritano, es brindada por algunas aseguradoras, en el caso de que el médico asegurado deba dar asistencia médica de emergencia a personas, en cumplimiento de una obligación legal y/o un deber de humanidad generalmente aceptado. Esta cobertura no se extiende por lo general a los Estados Unidos de Norteamérica ni al Reino Unido del Canadá.
¿ Los Jefes de Servicio o Departamento pueden ser cubiertos bajo el mismo concepto que lo es el Director Médico de una institución ?
En general, los Directores Médicos de los Establecimientos Médicos no obtienen cobertura de su responsabilidad profesional médica a través de la póliza Institucional. Solo es cubierta su responsabilidad profesional por Actos Administrativos. No obstante, existen algunas aseguradoras en el mercado que también dan cobertura a la responsabilidad civil profesional médica de las personas que cumplan con la función de la Dirección Médica, cuando ejercen su profesión y especialidad dentro del ámbito del establecimiento asegurado. Para ello es preciso comunicar el nombre del Director Médico al contratar la póliza. Esto puede representar un ahorro para el médico y una ventaja para el establecimiento asegurado. En el caso de los Jefes de Equipo, ya sean en forma permanente u ocasional, pueden lograr esta cobertura, en algunas aseguradoras pagando un extraprima y en otras en forma gratuita. Siempre es aconsejable indagar sobre este aspecto.
¿ Pueden acceder a una póliza de seguro los médicos a los que la jurisprudencia les exige obligaciones de resultado (cirugía estética, anatomía patológica, etc)?
Si, y estarán cubiertos siempre que no hayan prometido por escrito el resultado o si existe una condena por el incumplimiento del resultado. Si estarán cubiertos los demás daños producidos a punto de partida de un acto médico que pueda ser considerado como obligación de resultado.
¿ En caso de fallecimiento de un profesional, pueden sus derecho-habientes renovar el contrato de seguro?.
En la cobertura de base ocurrencia, los herederos estarán cubiertos por la póliza vigente al momento de la prestación del acto médico generador del daño. En la cobertura de base claims made o reclamo, el Asegurador emitirá un endoso de extensión de denuncias a favor de ellos, luego de operada la quinta renovación consecutiva con el mismo asegurador, en caso de fallecimiento o incapacidad absoluta del asegurado.
El presente Manual ha sido preparado por el Departamento de Análisis de Riesgo, Prevención y Siniestros de SAN PACIFIC S.A. Consultora especializada en Responsabilidad profesional, bajo la Dirección de Fernando G. Mariona, bajo la iniciativa del Consejo Médico Asesor de The Professionals Company, Aseguradora de Responsabilidad Profesional, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el mes de noviembre de 2003
