PROTECCION DEL PROFESIONAL
El presente articulo es complementario del Anterior
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FUENTE: Basado en Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario
Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires
Año 4 . Nº 15 . Julio de 2000
FUENTE PRINCIPAL: www.watchtower.org y otras especificadas según el tema.
Abreviaturas: Al final.
¿Ud. Dejaría morir a un paciente porque es alérgico a la penicilina? ¿o buscaría otra alternativa?
¿Un paciente oncológico esta obligado a aceptar la terapia impuesta por el profesional o tiene otras alternativas para elegir?
¿Sabia que hay otras alternativas de tratamiento sin uso de sangre?
TRANSFUSIONES DE SANGRE A TESTIGOS DE JEHOVA
En este articulo, y a pedido de muchos profesionales, esta redacción hace disponible,
información de casos exitosos, bibliografía, fuentes de información y fundamentos científicos de técnicas e instrumental utilizados en tratamientos programados y de emergencia sin uso de sangre.
Por la extensión del tema tratado será enviado por e-mail a quienes lo soliciten.
(Bajo ningún concepto se debe interpretar como que recomendamos alguna técnica en particular,
solo hacemos llegar información que esta a disposición de quien la solicite,
su aceptación o no depende de cada profesional).
1 Instrumentos Quirúrgicos
a) Electro Cauterio
b) Cirugía Láser
c) Coagulador de Rayo Argón.
d) Radio Cirugía Con Bisturí de Rayo Gamma
2 Técnicas y Aparatos Para localizar y controlar hemorragias internas
a) Endoscopia para localizar hemorragias internas
b) Electro coagulador flexible de succión (Ppa, J. P. de la revista Ama, 1 de Nov. 1976 , pag. 2076 a 2079)
c) Embolizacion arterial (Hamma 18 nov. 1974 pag 952 – 953)
d) Hipotensión controlada (hasta que se pueda controlar la hemorragia)
e) Adhesivos tisulares (dr. S. E. Silvas, MWN, 5 de sept 1977)
3 Técnicas operatorias y anestesias
a) Anestesia hipotensota (reducir la tensión sanguínea)
b) Hipotermia (reducir la temperatura corporal)
c) Hemodilución intra operatoria
d) Dispositivos para la conservación hematina intra operatoria por eje, el cell-saver
e) Hemostasia y técnicas operatorias meticulosas
f) Mas personal en el equipo quirúrgico para reducir el tiempo operatorio
4 Aparatos de monitorización
a) Monitor de oxigeno transcutaneo
b) Oximetro
5 Expansores de la Bolemia
a) Cristaloides
Lactato de Ringar (Eishner, E.R. Surgery Annual, enero 1982 pag 85 – 89)
Salino normal
b) Coloides
Dextran
Gelatina (Howell, p.j., Anesthesia, Nereo 1987 pag 44 – 48)
Hetas Tarsh
6 Hemostatos Químicos
a) avitene
b) gelfuan
c) oxicel
d) surgisel
e) muchos otros
7 Terapéutica para niveles bajos de Hemoglobina
a) oxigeno
b) cámara de oxigeno hiperbático (Hart, G.B., revis. Hamma, 20 may. 1974, pag 1028-10029)
c) Dextran Hierro (Drudick, S.J., Archives off Surgery, junio 1985 pag 721 – 727
d) asido fólico
e) eritropoyetina: estimula la producción de sangre en la medula ósea
f) esteroides anabólicos, por eje. El Decadurabolin u hormona sintética del crecimiento
g) inyección intramuscular de vitamina b-12
h) vitamina c
i) vitamina e especialmente en neonatos
8 medidas externas
a) para hemorragias
aplicar presión directa
bolsas de hielo
posición del cuerpo (eje. Elevar el miembro afectado para detener la hemorragia por shok
aplicar manguitos de presión a las piernas
pantalones antishok
elevar ambas piernas para estabilizar la presión sanguínea
9 fármacos para pacientes con problemas hematicos
a) DDAVP, desmopresina (Kobrinsky, N.M., Lanset 26 may 1984 pag. 1145 – 1148)
b) Asido E-aminocaproico (Shwats S.I. , Contemporary Surgery, may 1977 pag 37 – 40
c) Vitamina k
d) Bioflavonoides (Pizcillan´s Deesk reference)
e) Salicilato de carbazocromo
f) Ácido tranexamico (transfusión medicine topic update may 1989
g) Danazol
10 otros factores
a) disminuir moderadamente la presión sanguínea hasta los 90-100 ml de Hg. podría contribuir a detener la hemorragia al provocar la coagulación natural en la arteria seccionada
b) la regla de un mínimo de un 1gr de hemoglobina para poder efectuar cirugía no tiene base científica valida
c) algunos pacientes quirúrgicos han sobrevivido con niveles de hemoglobina tan bajos como 1,8 (Anestesia 1987 , vol. 42 pag 44 – 48)
d) el descenso de la cantidad de la hemoglobina reduce la viscosidad de la sangre y como consecuencia disminuye la carga sobre el corazón y mejora la perfusión y oxigenación tisulares
e) el electro cauterio utiliza calor para detener el sangrado de los vasos
· El electrocauterio utiliza calor para detener el sangrado de los vasos.
· El coagulador de rayo argón ayuda a frenar las hemorragias durante la operación.
· El bisturí ultrasónico se vale de las vibraciones y la fricción para efectuar la incisión y coagular la sangre casi simultáneamente.
· Durante ciertos tipos de operación, suelen administrarse fármacos como el ácido tranexámico y la desmopresina para favorecer la coagulación sanguínea y disminuir la hemorragia.
· La anestesia hipotensota reduce la pérdida de sangre disminuyendo la presión sanguínea.
También son dignos de mención los avances relacionados con las máquinas de recuperación intra operatoria de sangre.
También son dignos de mención los avances relacionados con las máquinas de recuperación intra operatoria de sangre. Los nuevos modelos recuperan durante la operación la sangre derramada del paciente y se la reinfunden inmediatamente, sin necesidad de almacenarla. Algunas de estas máquinas modernas son capaces de separar la sangre en sus componentes y reinfundir solo los que se necesitan, todo ello mientras siguen conectadas al paciente.
Tras la conferencia de Riga, y una vez conocida la necesidad existente en Letonia, los testigos de Jehová suecos donaron a ese país dos máquinas cell-saver (sistema de autor recuperación de sangre). La llegada de la primera y los beneficios de la cirugía sin sangre generaron tanto entusiasmo en Letonia que la noticia se difundió por la televisión nacional.
Los hechos muestran que la cuestión de la incompatibilidad va mucho más allá de los relativamente pocos tipos de sangre entre los cuales los hospitales buscan compatibilidad. ¿Por qué? Pues bien, en su artículo “La transfusión de sangre: usos, abusos y peligros”, el Dr. Douglas H. Posey, hijo, escribe: “Casi 30 años atrás Sampson describió la transfusión de sangre como un procedimiento relativamente peligroso [...] [Desde entonces,] por lo menos otros 400 antígenos han sido identificados y caracterizados en los glóbulos rojos. No hay duda de que ese número seguirá aumentando, porque la membrana del glóbulo rojo es extremadamente compleja” (Journal of the National Medical Association, julio de 1989).
En una conferencia de patólogos se señaló que centenares de publicaciones médicas “han relacionado las transfusiones de sangre con respuestas inmunológicas” (“Se acumulan las pruebas contra las transfusiones”, Medical World News, 11 de diciembre de 1989).
La revista en inglés Cáncer (15 de febrero de 1987) dio los resultados de un estudio hecho en los Países Bajos: “En los pacientes de cáncer del colon el resultado de las transfusiones fue un significativo efecto adverso en la supervivencia a largo plazo. De este grupo, solo el 48% de los que habían recibido transfusiones alcanzó una supervivencia general acumulativa de 5 años, en contraste con el 74% que correspondió a los pacientes que no las habían recibido”. Médicos de la Universidad de California del Sur examinaron a 100 pacientes a quienes se operó de cáncer. “La proporción en que reapareció todo cáncer de la laringe fue de 14% para los que no habían recibido sangre y 65% para los que la habían recibido. Para el cáncer de la boca, la faringe y la nariz o los senos frontales, la tasa de reaparición fue de 31% sin transfusiones y 71% con transfusiones” (Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, marzo de 1989).
? En su artículo “Transfusiones de sangre y cirugía por cáncer”, el Dr. John S. Spratt llegó a esta conclusión: “Puede que sea necesario que el cirujano que combate el cáncer desista de usar sangre” (The American Journal of Surgery, septiembre de 1986).
El Dr. P. I. Tartter efectuó un estudio sobre cirugía del colon y el recto. De los pacientes que recibieron transfusiones, el 25% desarrolló infecciones, en comparación con el 4% de los que no recibieron transfusiones. Informa él: “La asociación de las transfusiones de sangre con complicaciones infecciosas se dio antes, durante o después de cada operación [...] El riesgo de infecciones postoperatorias aumentó en relación progresiva con la cantidad de unidades de sangre administradas” (The British Journal of Surgery, agosto de 1988).
Después de considerar las enfermedades más conocidas, la obra de 1982 Techniques of Blood Transfusión (Técnicas de la transfusión de sangre) considera “otras enfermedades infecciosas relacionadas con las transfusiones”, tales como la sífilis, la infección por citomegalovirus y la malaria. Entonces dice: “Hay informes de que hay otras enfermedades que se transmiten por la transfusión de sangre, entre ellas infecciones por el virus herpético, mononucleosis infecciosa (el virus de Epstein-Barr), toxoplasmosis, tripanosomiasis [enfermedad del sueño africana y enfermedad de Chagas], leishmaniosis, brucelosis [fiebre de Malta], tifus, filariasis, sarampión, salmonelosis y fiebre de las garrapatas del Colorado”.
A varios funcionarios de sanidad se les preguntó si aceptarían tal sangre. “Todos respondieron que no, aunque ninguno recomendó que se descartara la sangre de los donantes.” ¿Qué debe pensar el público de la sangre conservada que peritos mismos no aceptarían? (The New York Times, 18 de julio de 1989.)
Además, un especialista en enfermedades infecciosas advirtió: “Quizás haya que examinar la sangre conservada para impedir la transmisión de varios desórdenes que antes no se veían como infecciosos, entre ellos la leucemia, el linfoma y la enfermedad de Alzheimer” (Transfusión Medicine Reviews, enero de 1989).
“De cada 100 transfusiones, aproximadamente 1 va acompañada de fiebre, escalofríos o urticaria. [...] De cada 6.000 transfusiones de glóbulos rojos, aproximadamente 1 produce una reacción hemolítica a la transfusión. Esta es una grave reacción inmunológica que puede ocurrir de repente o quizás tardar unos días después de la transfusión; puede producir un fallo [renal] agudo, choque, coagulación intravascular y hasta muerte.”—Conferencia de los Institutos Nacionales de Sanidad (NIH) estadounidenses, 1988.
Sí, muchísimas personas han enfermado terriblemente y han muerto debido a la hepatitis adquirida así, que no tiene tratamiento específico. Según U.S.News & World Report (1 de mayo de 1989), cerca del 5% de los que reciben sangre en los Estados Unidos adquieren hepatitis... 175.000 al año. Cerca de la mitad de estos se convierten en portadores crónicos, y, de cada 5, por lo menos 1 desarrolla cirrosis o cáncer del hígado
La enfermedad de Chagas ilustra cómo la sangre porta enfermedades a gente que vive en lugares distantes. El periódico “The Medical Post” (16 de enero de 1990) informa que ‘en Latinoamérica, de 10.000.000 a 12.000.000 de personas han recibido esta infección crónica’. Ha sido llamada “uno de los más importantes riesgos de las transfusiones en América del Sur”.
No se sabe con exactitud cuándo son necesarias las transfusiones en esos casos. De hecho, parece que muchos infantes toleran niveles notablemente bajos de concentración de hemoglobina sin experimentar dificultades clínicas perceptibles” (Pediatric Clinics of North América, febrero de 1986).
El reemplazo del volumen puede lograrse sin usar sangre ni plasma sanguíneo. Varios fluidos no sanguíneos sirven eficazmente para expandir el volumen de la sangre. El más sencillo es la solución salina, que es barata y compatible con nuestra sangre. También hay fluidos con propiedades especiales, como dextrán, Haemaccel y la solución lactada de Ringer. Hetastarch (HES) es un expansor del volumen que se ha empezado a usar recientemente, y “puede recomendarse sin riesgo para los pacientes [de quemaduras] que objetan a productos sanguíneos” (Journal of Burn Care & Rehabilitation, enero-febrero de 1989). Esos fluidos tienen ventajas claras. “Soluciones cristaloides [como la solución salina normal y la solución lactada de Ringer], dextrán y HES son relativamente atóxicas y baratas, fácilmente obtenibles, pueden almacenarse a temperatura normal, no requieren exámenes de compatibilidad ni encierran riesgos de enfermedad transmitida por transfusiones” (Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook [Tratamiento por transfusiones de sangre.—Un manual médico], 1989).
Médicos hábiles pueden ayudar al que ha perdido sangre y por lo tanto tiene menos glóbulos rojos. Una vez que se restaura el volumen, los médicos pueden administrar oxígeno en concentración alta. Esto hace que haya más oxígeno disponible para el cuerpo y con frecuencia ha tenido resultados notables. Médicos británicos emplearon este método en el caso de una mujer que había perdido tanta sangre que “su hemoglobina bajó a 1,8 g/dl. El tratamiento [...] [con] elevadas concentraciones de oxígeno por vía respiratoria y transfusiones de grandes volúmenes de solución gelatinosa [Haemaccel] tuvo éxito” (Anaesthesia, enero de 1987).
Y hay otras maneras de ayudar. El enfriar al paciente para reducir la necesidad de oxígeno durante la operación. La anestesia hipotensiva. El tratamiento para mejorar la coagulación. Desmopressin (DDAVP) para que no se sangre por mucho tiempo. “Escalpelos” de láser. Usted verá que esta lista crece a medida que médicos y pacientes que consideran con seriedad su situación procuran evitar las transfusiones de sangre.
El artículo “Reemplazo cuádruplo de articulaciones principales en miembro de testigos de Jehová” (Orthopaedic Rebién, agosto de 1986) consideró el caso de un paciente anémico que había experimentado un “grado avanzado de destrucción en ambas rodillas y caderas”. Se empleó, con éxito, dextrán con hierro antes y después de la cirugía. La revista British Journal of Anaesthesia (1982) informó acerca de una Testigo de 52 años de edad cuyo nivel de hemoglobina era de menos de 10. Mediante anestesia hipotensiva para minimizar la pérdida de sangre, se sometió a la paciente a un reemplazo total de cadera y de hombro.
En un informe de 13 trasplantes de riñones se llegó a esta conclusión: “Los resultados generales sugieren que se puede efectuar un trasplante renal sin riesgo y con eficacia en la mayoría de los testigos de Jehová” (Transplantation, junio de 1988). Igualmente, el rechazo de transfusiones de sangre no ha impedido el éxito ni siquiera en trasplantes de corazón.
¿Y qué hay de otros tipos de cirugía sin sangre?’, quizás se pregunte usted. Medical Hotline (abril-mayo de 1983) informó de operaciones en “testigos de Jehová en quienes se efectuó cirugía mayor de tipo ginecológico y obstétrico [en la Universidad Estatal de Wayne, E.U.A.] sin transfusiones de sangre”. Este boletín informó: “No hubo más muertes ni complicaciones que en el caso de las mujeres que fueron sometidas a operaciones similares con transfusión de sangre”. Entonces el boletín comentó: “Los resultados de este estudio pudieran justificar un reexamen del uso de la sangre en intervenciones obstétricas y ginecológicas”.
“Algunos autores han declarado que concentraciones de hemoglobina tan bajas como de 2 a 2,5 g/100ml pueden ser aceptables. [...] Una persona saludable puede tolerar una pérdida de 50% en la masa de glóbulos rojos y no presentar ningún síntoma si la pérdida de sangre ocurre gradualmente.”—“Techniques of Blood Transfusion” (Técnicas de la transfusión de sangre), 1982.
Usted tiene derecho a escoger
Un enfoque médico actual (llamado análisis riesgo / beneficio) está facilitando la cooperación entre médicos y pacientes con la mira de evitar el tratamiento con sangre. Los médicos pesan factores como los riesgos que presenta alguna droga o una intervención quirúrgica contra sus posibles beneficios. En tal análisis pueden participar también los pacientes.
Usemos un ejemplo que pudiera entender fácilmente gente de muchos lugares: el de una amigdalitis crónica. Usted probablemente iría a ver a un médico si tuviera este mal. Es posible que hasta consultara con dos, pues los peritos en la salud por lo general recomiendan obtener más de una opinión médica. Un médico quizás recomiende cirugía. Él le da una idea general de lo que eso significa: el tiempo en el hospital, cuánto va a doler, y los gastos. En cuanto a riesgos, le dice que no es común que se sangre mucho, y que es muy raro el que alguien muera por esas operaciones. Pero el médico que le da otra opinión lo insta a aceptar tratamiento con antibióticos. Explica qué droga usará, las probabilidades de éxito, y los gastos. En cuanto a riesgos, dice que muy pocos pacientes ven su vida amenazada por una reacción a la droga.
1 Instrumentos Quirúrgicos
a) Electro Cauterio
b) Cirugía Láser
c) Coagulador de Rayo Argón.
d) Radio Cirugía Con Bisturí de Rayo Gamma
2 Técnicas y Aparatos Para localizar y controlar hemorragias internas
a) Endoscopia para localizar hemorragias internas
b) Electro coagulador flexible de succión (Ppa, J. P. de la revista Ama, 1 de Nov. 1976 , pag. 2076 a 2079)
c) Embolizacion arterial (Hamma 18 nov. 1974 pag 952 – 953)
d) Hipotensión controlada (hasta que se pueda controlar la hemorragia)
e) Adhesivos tisulares (dr. S. E. Silvas, MWN, 5 de sept 1977)
3 Técnicas operatorias y anestesias
a) Anestesia hipotensota (reducir la tensión sanguínea)
b) Hipotermia (reducir la temperatura corporal)
c) Hemodilución intra operatoria
d) Dispositivos para la conservación hematina intra operatoria por eje, el cell-saver
e) Hemostasia y técnicas operatorias meticulosas
f) Mas personal en el equipo quirúrgico para reducir el tiempo operatorio
4 Aparatos de monitorización
a) Monitor de oxigeno transcutaneo
b) Oximetro
5 Expansores de la Bolemia
a) Cristaloides
Lactato de Ringar (Eishner, E.R. Surgery Annual, enero 1982 pag 85 – 89)
Salino normal
b) Coloides
Dextran
Gelatina (Howell, p.j., Anesthesia, Nereo 1987 pag 44 – 48)
Hetas Tarsh
6 Hemostatos Químicos
a) avitene
b) gelfuan
c) oxicel
d) surgisel
e) muchos otros
7 Terapéutica para niveles bajos de Hemoglobina
a) oxigeno
b) cámara de oxigeno hiperbático (Hart, G.B., revis. Hamma, 20 may. 1974, pag 1028-10029)
c) Dextran Hierro (Drudick, S.J., Archives off Surgery, junio 1985 pag 721 – 727
d) asido fólico
e) eritropoyetina: estimula la producción de sangre en la medula ósea
f) esteroides anabólicos, por eje. El Decadurabolin u hormona sintética del crecimiento
g) inyección intramuscular de vitamina b-12
h) vitamina c
i) vitamina e especialmente en neonatos
8 medidas externas
a) para hemorragias
aplicar presión directa
bolsas de hielo
posición del cuerpo (eje. Elevar el miembro afectado para detener la hemorragia por shok
aplicar manguitos de presión a las piernas
pantalones antishok
elevar ambas piernas para estabilizar la presión sanguínea
9 fármacos para pacientes con problemas hematicos
a) DDAVP, desmopresina (Kobrinsky, N.M., Lanset 26 may 1984 pag. 1145 – 1148)
b) Asido E-aminocaproico (Shwats S.I. , Contemporary Surgery, may 1977 pag 37 – 40
c) Vitamina k
d) Bioflavonoides (Pizcillan´s Deesk reference)
e) Salicilato de carbazocromo
f) Ácido tranexamico (transfusión medicine topic update may 1989
g) Danazol
10 otros factores
a) disminuir moderadamente la presión sanguínea hasta los 90-100 ml de Hg. podría contribuir a detener la hemorragia al provocar la coagulación natural en la arteria seccionada
b) la regla de un mínimo de un 1gr de hemoglobina para poder efectuar cirugía no tiene base científica valida
c) algunos pacientes quirúrgicos han sobrevivido con niveles de hemoglobina tan bajos como 1,8 (Anestesia 1987 , vol. 42 pag 44 – 48)
d) el descenso de la cantidad de la hemoglobina reduce la viscosidad de la sangre y como consecuencia disminuye la carga sobre el corazón y mejora la perfusión y oxigenación tisulares
e) el electro cauterio utiliza calor para detener el sangrado de los vasos
· El electrocauterio utiliza calor para detener el sangrado de los vasos.
· El coagulador de rayo argón ayuda a frenar las hemorragias durante la operación.
· El bisturí ultrasónico se vale de las vibraciones y la fricción para efectuar la incisión y coagular la sangre casi simultáneamente.
· Durante ciertos tipos de operación, suelen administrarse fármacos como el ácido tranexámico y la desmopresina para favorecer la coagulación sanguínea y disminuir la hemorragia.
· La anestesia hipotensota reduce la pérdida de sangre disminuyendo la presión sanguínea.
También son dignos de mención los avances relacionados con las máquinas de recuperación intra operatoria de sangre.
También son dignos de mención los avances relacionados con las máquinas de recuperación intra operatoria de sangre. Los nuevos modelos recuperan durante la operación la sangre derramada del paciente y se la reinfunden inmediatamente, sin necesidad de almacenarla. Algunas de estas máquinas modernas son capaces de separar la sangre en sus componentes y reinfundir solo los que se necesitan, todo ello mientras siguen conectadas al paciente.
Tras la conferencia de Riga, y una vez conocida la necesidad existente en Letonia, los testigos de Jehová suecos donaron a ese país dos máquinas cell-saver (sistema de autor recuperación de sangre). La llegada de la primera y los beneficios de la cirugía sin sangre generaron tanto entusiasmo en Letonia que la noticia se difundió por la televisión nacional.
Los hechos muestran que la cuestión de la incompatibilidad va mucho más allá de los relativamente pocos tipos de sangre entre los cuales los hospitales buscan compatibilidad. ¿Por qué? Pues bien, en su artículo “La transfusión de sangre: usos, abusos y peligros”, el Dr. Douglas H. Posey, hijo, escribe: “Casi 30 años atrás Sampson describió la transfusión de sangre como un procedimiento relativamente peligroso [...] [Desde entonces,] por lo menos otros 400 antígenos han sido identificados y caracterizados en los glóbulos rojos. No hay duda de que ese número seguirá aumentando, porque la membrana del glóbulo rojo es extremadamente compleja” (Journal of the National Medical Association, julio de 1989).
En una conferencia de patólogos se señaló que centenares de publicaciones médicas “han relacionado las transfusiones de sangre con respuestas inmunológicas” (“Se acumulan las pruebas contra las transfusiones”, Medical World News, 11 de diciembre de 1989).
La revista en inglés Cáncer (15 de febrero de 1987) dio los resultados de un estudio hecho en los Países Bajos: “En los pacientes de cáncer del colon el resultado de las transfusiones fue un significativo efecto adverso en la supervivencia a largo plazo. De este grupo, solo el 48% de los que habían recibido transfusiones alcanzó una supervivencia general acumulativa de 5 años, en contraste con el 74% que correspondió a los pacientes que no las habían recibido”. Médicos de la Universidad de California del Sur examinaron a 100 pacientes a quienes se operó de cáncer. “La proporción en que reapareció todo cáncer de la laringe fue de 14% para los que no habían recibido sangre y 65% para los que la habían recibido. Para el cáncer de la boca, la faringe y la nariz o los senos frontales, la tasa de reaparición fue de 31% sin transfusiones y 71% con transfusiones” (Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, marzo de 1989).
? En su artículo “Transfusiones de sangre y cirugía por cáncer”, el Dr. John S. Spratt llegó a esta conclusión: “Puede que sea necesario que el cirujano que combate el cáncer desista de usar sangre” (The American Journal of Surgery, septiembre de 1986).
El Dr. P. I. Tartter efectuó un estudio sobre cirugía del colon y el recto. De los pacientes que recibieron transfusiones, el 25% desarrolló infecciones, en comparación con el 4% de los que no recibieron transfusiones. Informa él: “La asociación de las transfusiones de sangre con complicaciones infecciosas se dio antes, durante o después de cada operación [...] El riesgo de infecciones postoperatorias aumentó en relación progresiva con la cantidad de unidades de sangre administradas” (The British Journal of Surgery, agosto de 1988).
Después de considerar las enfermedades más conocidas, la obra de 1982 Techniques of Blood Transfusión (Técnicas de la transfusión de sangre) considera “otras enfermedades infecciosas relacionadas con las transfusiones”, tales como la sífilis, la infección por citomegalovirus y la malaria. Entonces dice: “Hay informes de que hay otras enfermedades que se transmiten por la transfusión de sangre, entre ellas infecciones por el virus herpético, mononucleosis infecciosa (el virus de Epstein-Barr), toxoplasmosis, tripanosomiasis [enfermedad del sueño africana y enfermedad de Chagas], leishmaniosis, brucelosis [fiebre de Malta], tifus, filariasis, sarampión, salmonelosis y fiebre de las garrapatas del Colorado”.
A varios funcionarios de sanidad se les preguntó si aceptarían tal sangre. “Todos respondieron que no, aunque ninguno recomendó que se descartara la sangre de los donantes.” ¿Qué debe pensar el público de la sangre conservada que peritos mismos no aceptarían? (The New York Times, 18 de julio de 1989.)
Además, un especialista en enfermedades infecciosas advirtió: “Quizás haya que examinar la sangre conservada para impedir la transmisión de varios desórdenes que antes no se veían como infecciosos, entre ellos la leucemia, el linfoma y la enfermedad de Alzheimer” (Transfusión Medicine Reviews, enero de 1989).
“De cada 100 transfusiones, aproximadamente 1 va acompañada de fiebre, escalofríos o urticaria. [...] De cada 6.000 transfusiones de glóbulos rojos, aproximadamente 1 produce una reacción hemolítica a la transfusión. Esta es una grave reacción inmunológica que puede ocurrir de repente o quizás tardar unos días después de la transfusión; puede producir un fallo [renal] agudo, choque, coagulación intravascular y hasta muerte.”—Conferencia de los Institutos Nacionales de Sanidad (NIH) estadounidenses, 1988.
Sí, muchísimas personas han enfermado terriblemente y han muerto debido a la hepatitis adquirida así, que no tiene tratamiento específico. Según U.S.News & World Report (1 de mayo de 1989), cerca del 5% de los que reciben sangre en los Estados Unidos adquieren hepatitis... 175.000 al año. Cerca de la mitad de estos se convierten en portadores crónicos, y, de cada 5, por lo menos 1 desarrolla cirrosis o cáncer del hígado
La enfermedad de Chagas ilustra cómo la sangre porta enfermedades a gente que vive en lugares distantes. El periódico “The Medical Post” (16 de enero de 1990) informa que ‘en Latinoamérica, de 10.000.000 a 12.000.000 de personas han recibido esta infección crónica’. Ha sido llamada “uno de los más importantes riesgos de las transfusiones en América del Sur”.
No se sabe con exactitud cuándo son necesarias las transfusiones en esos casos. De hecho, parece que muchos infantes toleran niveles notablemente bajos de concentración de hemoglobina sin experimentar dificultades clínicas perceptibles” (Pediatric Clinics of North América, febrero de 1986).
El reemplazo del volumen puede lograrse sin usar sangre ni plasma sanguíneo. Varios fluidos no sanguíneos sirven eficazmente para expandir el volumen de la sangre. El más sencillo es la solución salina, que es barata y compatible con nuestra sangre. También hay fluidos con propiedades especiales, como dextrán, Haemaccel y la solución lactada de Ringer. Hetastarch (HES) es un expansor del volumen que se ha empezado a usar recientemente, y “puede recomendarse sin riesgo para los pacientes [de quemaduras] que objetan a productos sanguíneos” (Journal of Burn Care & Rehabilitation, enero-febrero de 1989). Esos fluidos tienen ventajas claras. “Soluciones cristaloides [como la solución salina normal y la solución lactada de Ringer], dextrán y HES son relativamente atóxicas y baratas, fácilmente obtenibles, pueden almacenarse a temperatura normal, no requieren exámenes de compatibilidad ni encierran riesgos de enfermedad transmitida por transfusiones” (Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook [Tratamiento por transfusiones de sangre.—Un manual médico], 1989).
Médicos hábiles pueden ayudar al que ha perdido sangre y por lo tanto tiene menos glóbulos rojos. Una vez que se restaura el volumen, los médicos pueden administrar oxígeno en concentración alta. Esto hace que haya más oxígeno disponible para el cuerpo y con frecuencia ha tenido resultados notables. Médicos británicos emplearon este método en el caso de una mujer que había perdido tanta sangre que “su hemoglobina bajó a 1,8 g/dl. El tratamiento [...] [con] elevadas concentraciones de oxígeno por vía respiratoria y transfusiones de grandes volúmenes de solución gelatinosa [Haemaccel] tuvo éxito” (Anaesthesia, enero de 1987).
Y hay otras maneras de ayudar. El enfriar al paciente para reducir la necesidad de oxígeno durante la operación. La anestesia hipotensiva. El tratamiento para mejorar la coagulación. Desmopressin (DDAVP) para que no se sangre por mucho tiempo. “Escalpelos” de láser. Usted verá que esta lista crece a medida que médicos y pacientes que consideran con seriedad su situación procuran evitar las transfusiones de sangre.
El artículo “Reemplazo cuádruplo de articulaciones principales en miembro de testigos de Jehová” (Orthopaedic Rebién, agosto de 1986) consideró el caso de un paciente anémico que había experimentado un “grado avanzado de destrucción en ambas rodillas y caderas”. Se empleó, con éxito, dextrán con hierro antes y después de la cirugía. La revista British Journal of Anaesthesia (1982) informó acerca de una Testigo de 52 años de edad cuyo nivel de hemoglobina era de menos de 10. Mediante anestesia hipotensiva para minimizar la pérdida de sangre, se sometió a la paciente a un reemplazo total de cadera y de hombro.
En un informe de 13 trasplantes de riñones se llegó a esta conclusión: “Los resultados generales sugieren que se puede efectuar un trasplante renal sin riesgo y con eficacia en la mayoría de los testigos de Jehová” (Transplantation, junio de 1988). Igualmente, el rechazo de transfusiones de sangre no ha impedido el éxito ni siquiera en trasplantes de corazón.
¿Y qué hay de otros tipos de cirugía sin sangre?’, quizás se pregunte usted. Medical Hotline (abril-mayo de 1983) informó de operaciones en “testigos de Jehová en quienes se efectuó cirugía mayor de tipo ginecológico y obstétrico [en la Universidad Estatal de Wayne, E.U.A.] sin transfusiones de sangre”. Este boletín informó: “No hubo más muertes ni complicaciones que en el caso de las mujeres que fueron sometidas a operaciones similares con transfusión de sangre”. Entonces el boletín comentó: “Los resultados de este estudio pudieran justificar un reexamen del uso de la sangre en intervenciones obstétricas y ginecológicas”.
“Algunos autores han declarado que concentraciones de hemoglobina tan bajas como de 2 a 2,5 g/100ml pueden ser aceptables. [...] Una persona saludable puede tolerar una pérdida de 50% en la masa de glóbulos rojos y no presentar ningún síntoma si la pérdida de sangre ocurre gradualmente.”—“Techniques of Blood Transfusion” (Técnicas de la transfusión de sangre), 1982.
Usted tiene derecho a escoger
Un enfoque médico actual (llamado análisis riesgo / beneficio) está facilitando la cooperación entre médicos y pacientes con la mira de evitar el tratamiento con sangre. Los médicos pesan factores como los riesgos que presenta alguna droga o una intervención quirúrgica contra sus posibles beneficios. En tal análisis pueden participar también los pacientes.
Usemos un ejemplo que pudiera entender fácilmente gente de muchos lugares: el de una amigdalitis crónica. Usted probablemente iría a ver a un médico si tuviera este mal. Es posible que hasta consultara con dos, pues los peritos en la salud por lo general recomiendan obtener más de una opinión médica. Un médico quizás recomiende cirugía. Él le da una idea general de lo que eso significa: el tiempo en el hospital, cuánto va a doler, y los gastos. En cuanto a riesgos, le dice que no es común que se sangre mucho, y que es muy raro el que alguien muera por esas operaciones. Pero el médico que le da otra opinión lo insta a aceptar tratamiento con antibióticos. Explica qué droga usará, las probabilidades de éxito, y los gastos. En cuanto a riesgos, dice que muy pocos pacientes ven su vida amenazada por una reacción a la droga.
Puede que cada médico competente consultado haya pesado los riesgos y los beneficios, pero ahora le toca a usted considerar los riesgos y los posibles beneficios, así como otros factores que nadie conoce mejor que usted. (Nadie puede conocer mejor puntos como su fortaleza emocional o espiritual, la condición económica de su familia, los efectos en ella, y su propio punto de vista ético.) Entonces usted escoge. Puede que dé su consentimiento informado a uno de los tratamientos, pero que rechace el otro.
Usted haría lo mismo si fuera un hijo suyo quien tuviera la amigdalitis crónica. Los riesgos, beneficios y tratamientos se les describirían a ustedes, los padres amorosos a quienes más directamente afectaría lo que se hiciera, y quienes serán responsables de enfrentarse a los resultados. Después de considerar todo aspecto, pueden hacer una selección informada en este asunto relacionado con la salud y hasta la vida de su hijo o hija. Puede que consientan en una intervención quirúrgica, con sus riesgos. Otros padres quizás escogieran los antibióticos, con sus riesgos. Tal como los médicos difieren en su consejo, así los pacientes o padres difieren en opinión en cuanto a lo que sea mejor. Se comprende este rasgo del tomar decisiones informadas del tipo riesgo / beneficio.
¿Y qué se puede decir de usar sangre? Nadie que examina objetivamente los hechos puede negar que hay gran riesgo en las transfusiones sanguíneas. El Dr. Charles Huggins, director del servicio de transfusiones en el inmenso Hospital General de Massachusetts, señaló muy claramente esto: “Nunca ha encerrado menos riesgos la sangre. Pero inevitablemente hay que considerarla arriesgada. Es la sustancia más peligrosa que usamos en la medicina” (The Boston Globe Magazine, 4 de febrero de 1990).
Con buena razón se ha dado este aviso al personal médico: “Es necesario que reevaluemos también el aspecto de los riesgos en la relación beneficio / riesgo para las transfusiones de sangre y que busquemos otros tratamientos”. (Cursivas nuestras.) (Perioperative Red Cell Transfusion, conferencia de los Institutos Nacionales de Sanidad estadounidenses, 27-29 de junio de 1988.)
Puede que los médicos no concuerden en cuanto a los beneficios o los riesgos de usar sangre. Un médico quizás dé muchas transfusiones o esté convencido de que vale la pena el riesgo que representan.
Otro quizás opine que los riesgos no están justificados, porque él ha tenido buenos resultados al dar atención médica sin sangre. Sin embargo, a fin de cuentas usted, el paciente o padre o madre, tiene que decidir. ¿Por qué usted? Porque todo esto se relaciona con el cuerpo, la vida, la ética y la profundamente importante relación suya o de su prole con Dios.
SE RECONOCE SU DERECHO
Hoy día, en muchos lugares el paciente tiene un derecho inviolable a decidir qué tratamiento aceptar. “La ley del consentimiento informado ha tenido como base dos principios: primero, que el paciente tiene derecho a recibir suficiente información como para seleccionar como persona informada entre los tratamientos que se recomiendan; y segundo, que el paciente tiene la opción de aceptar o rechazar la recomendación del médico. [...] A menos que a los pacientes se les vea como personas que tienen derecho a decir que no, así como a decir que sí, y hasta que sí con algunas condiciones, gran parte de la razón para el consentimiento informado se evapora” (Informed Consent—Legal Theory and Clinical Practice [Consentimiento informado.—Teoría jurídica y práctica clínica], 1987).
Algunos pacientes han afrontado oposición cuando han tratado de ejercer su derecho. Esta oposición quizás haya venido de un amigo que se opone firmemente a una amigdalectomía o a los antibióticos. O puede que un médico se haya convencido de que el consejo que él da es el correcto. Puede que hasta algún ejecutivo de un hospital no haya concordado, por intereses jurídicos o financieros.
“Muchos ortopedistas optan por no operar a pacientes [que son Testigos] —dice el Dr. Carl L. Nelson en una revista sobre cirugía de los huesos y las articulaciones—. Nosotros creemos que el paciente tiene derecho a rechazar cualquier tipo de tratamiento médico. Si técnicamente es posible operar sin peligro mientras se excluye algún tratamiento particular, como el de una transfusión, entonces esa opción debe existir” (The Journal of Bone and Joint Surgery, marzo de 1986).
El paciente considerado no presiona al médico para que este use una terapia que el médico no domina bien. Sin embargo, como señaló el Dr. Nelson, muchos médicos realmente dedicados a su profesión pueden tratar al paciente con consideración a sus creencias. Un funcionario alemán dijo: “El médico no puede negarse a dar ayuda [...] por razonar que en el caso de un testigo de Jehová no tiene disponible toda la opción médica que quisiera. Todavía tiene el deber de ayudar, aunque tenga menos vías disponibles para ello” (Der Frauenarzt, mayo-junio de 1983). De manera similar, los hospitales no existen simplemente para ganar dinero, sino para servir a toda persona sin discriminación. El teólogo católico Richard J. Devine declara: “Aunque el hospital debe hacer todo otro esfuerzo por conservar la vida y la salud del paciente, debe asegurarse de que la atención médica no viole [la] conciencia [de este]. Además, debe evitar toda forma de coacción, desde la de engañar con promesas falsas al paciente hasta la de obtener una orden de tribunal para imponer a la fuerza una transfusión de sangre” (Health Progress, junio de 1989).
