Dr. Miguel Angel Secchi
El médico debe actuar sin demoras tanto en la urgencia como en la evaluación para llegar al diagnóstico, debe recurrir a todos los conocimientos que la ciencia médica le proporciona y que el título habilitante y experiencia sin duda otorgan al profesional responsable, prudente, actualizado, diligente y decidido.En esa inteligencia, y orden expositivo, sin perjuicio de que en forma natural se continuarán puntualizando las diversas e importantes obligaciones del galeno, sin duda alguna, surge una que es trascendente: la pulcritud, cuidado y detalle que se debe adoptar al confeccionar la historia clínica.
El médico esta obligado no solo a dar cumplimiento de los deberes que hemos comentado previamente, sino también de demostrar que así lo hizo, y contar con la prueba de ello a través de un medio de innegable valor que es la historia clínica, la cual correctamente confeccionada es el mejor recaudo que puede tomar el médico para evitar las consecuencias de los juicios por responsabilidad profesional, dejando constancia que actúo cuando correspondía hacerlo, que realizó su labor sin demora, que estudió el problema del paciente y trató de resolverlo con los medios que la ciencia médica aconseja y que informó en los casos necesarios al paciente los riesgos, de los métodos de diagnósticos y las conductas terapéuticas.
Una historia clínica debe comprender:
1) La información que proporciona el enfermo o sus familiares y/o allegados al médico.
2) Datos procedentes de la exploración clínica y exámenes complementarios solicitados por el médico.
3) Diagnóstico, tratamiento prescrito y comentarios de la evaluación del paciente.
La historia clínica debe, en suma ser la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio certero de la enfermedad actual. También deben constar la medicación suministrada y en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el parte anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial, el personal médico y paramédico que lo ha atendido. Es decir, todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio médico y auxiliar suministrado.La historia clínica debe realizarse con letra clara, legible, evitando en lo posible abreviaturas, aclarando o salvando enmiendas o tachaduras, con la debida firma en ese caso, ello sin perjuicio de la firma y aclaración que se debe insertar al finalizar cada evolución.
Conforme los fallos judiciales se atribuye gran importancia a las anotaciones realizadas por el médico cuando identifican cuestiones o aspectos especiales expresados por el paciente, elementos relevantes de la conversación con el mismo y/o familiares o allegados identificados. Ello puede ser mucho más creíble que cualquier otra prueba aportada por las partes involucradas, dejando constancia de toda la información que se brinde al paciente, pidiendo al enfermo que estampe su firma y que por escrito otorgue su consentimiento en los casos requeridos por ley o que lo aconseje la buena práctica médica (gravedad, urgencia, riesgos, edad, incapacidad mental o lucidez) tanto para prácticas de diagnóstico o tratamiento y, en su caso, solicitar la conformidad de parientes o del sistema judicial. Si existe información que a criterio de los médicos y por distintas razones deba ser ocultada al paciente debe dejarse constancia del motivo de tal proceder, aclarando debidamente la o las personas relacionadas con el enfermo o testigos circunstanciales ante la ausencia de ellas, que toman conocimiento.
Todo lo expresado también debe considerar las particularidades propias de cada servicio en que se realicen las prácticas médicas, incluyendo cada una de ellas las variables normativas, prácticas y costumbres cotidianas, para agotar fielmente la tarea profesional realizada, reiterando que,
DE SER NECESARIO,
LA HISTORIA CLINICA, ANTE LA HIPOTESIS DE CONFLICTO,
DEBERA SER ANALIZADA POR EL JUEZ, QUE NO ES MEDICO.
La historia clínica debe reflejar el desarrollo de la vida del contrato médico, a lo largo de todo el proceso de atención. En tal sentido servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios y muy particularmente se convertirá en un importantísimo medio de prueba a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales y administrativas.Respecto al plazo de conservación de dicho instrumento existe una resolución de la Secretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación de fecha 11 de setiembre de 1986, número 648/86 de aplicación en el ámbito de los establecimientos nacionales y los privados autorizados por la autoridad sanitaria nacional. Por ello en los ámbitos provinciales deberá estarse a la regulación local, destacando que en caso de no existir regulación en el ámbito provincial respectivo, la resolución mencionada podrá ser aplicada analógicamente.
El plazo de conservación de la historia clínica, no parece, por ese motivo desacertado, aunque deberíamos agudizar el análisis, trascendencia y validez como medio de prueba de la historia clínica por sistema de computación, microfilms o similares. Ellos sin ninguna duda aceptado en tanto y en cuanto se agoten los requisitos de documentación cronológica y fehaciente. Es decir que no quede ninguna duda respecto a su contemporaneidad con los hechos, su confección, los datos y firma del profesional que asienta el dato volcado en la misma. Recordando que en esta oportunidad nos estamos refiriendo a la conservación por un largo plazo luego de su culminación o cierre, debiendo extremarse el análisis por cuestiones de seguridad global, es decir, jurídica y de conservación sin ser pasible de observaciones respecto a su contenido una vez concluido el tratamiento, internación, etc.
En esa inteligencia, y a esta altura de la exposición, no cabe duda en cuanto a que se debe estar muy atentos, ante la menor hipótesis de que pueda sobrevivir una situación conflictiva. Ante ello, no se debe dudar y actuar en consecuencia, buscando el asesoramiento profesional, sin perjuicio de analizar, cuantas veces fuese necesario, cual fue el desarrollo del acto médico: como comenzó, como se documentó, quienes participaron, conque personas aparte del paciente se tomó contacto, si fue un acto individual o en equipo. Si hubiera alguna imputación, determinar si puede eventualmente referirse a la etapa de diagnostico o de tratamiento, si fue en consultorio o en entidad sanatorial, si hubo interconsultas y/o derivaciones, etc, etc.
Todo esto que por los médicos es exigido a los pacientes, o así debería serlo, y que se llama, nivel de alarma, es la virtud que los profesionales de la medicina deben ejercitar, como gimnasia cotidiana. Pues siendo absolutamente honestos, en muchos casos todo ello escapa al ejercicio profesional puro y solo tiene relación con la obligada postura del ejercicio de la medicina a la defensiva.
Esta práctica no solo deteriora las arcas de los financiadores o Estados, no siendo difícil imaginar en quien recaen los ajustes de ello derivado, médicos y sanatorios, sino que además no aumenta la excelencia del acto médico y si lo disminuye. Ello es así pues una cosa es la prevención, tan recomendable en todo sentido, y otro aspecto absolutamente diferente que es ver en los pacientes a un eventual enemigo y contrario tribunalicio.
En mi convicción que todos somos de alguna manera espectadores pasivos y los médicos testigos calificados de una suerte de segmentación perturbadora en la que se dan cita una serie de elementos:
1) En muchos casos, una alarmante desorientación valorativa de la práctica médica organizada.
2) Enormes dificultades para llevar adelante los valores tradicionales de la medicina, acuñados durante muchos años de coherencia y conducta ética.
3) Problemas en la asignación del gasto, como por ejemplo las dificultades de los enormes costos de la tecnología de avanzada, que muchas entidades luchan por brindar, en varios casos muy útiles pero para tratar pocos pacientes. Pero no comprobado con los bajos costos de los tratamientos o prevención de la mortalidad infantil o programas alimentarios y sus más que beneficiosas consecuencias directas o indirectas.
4) Al fabuloso poder normativo de la ciencia médica, que con “consejos médicos” dados a través de los medios de comunicación social masiva reorientan los comportamientos individuales y su escala valorativa, llegando a posteriori a exigir la tan prometida cura o efecto beneficioso, cercano al milagro dando origen a acciones judiciales.
5) El crecimiento de medicinas alternativas que proponen valores diferentes.
Así sin perjuicio de que se podría seguir con la larga serie de pautas intoxicantes, aparece como justo que cuando los temas médicos se debaten ante los tribunales, aquellas sean tenidas especialmente en consideración y se distinga perfectamente, entre el médico que optó por ser mediático o superficial y el profesional, que se debate entre cursos, jornadas, congresos, ambulancias, hospitales, consultorios y sanatorios, tratando de brindar diariamente sus mejores y actualizados conocimientos y experiencias, por cierto la gran mayoría.
A todas luces, resulta absolutamente injusto y esa es parte de nuestra tarea, que los jueces conozcan en que condiciones se ejerce la medicina en nuestro país y en que medio el médico, se esfuerza por intentar la cura o mejoría del paciente que le fue encomendado.
ABANDONO DE LA ACTITUD DEFENSIVA
Una vez expuesto los conceptos de los párrafos anteriores y habiendo arribado a la necesidad de la síntesis y el postergado homenaje del suscrito a la brevedad, me tomo la licencia de afirmar que se debe abandonar la conducta de simbólicamente levantar los brazos pidiendo rendición o tapándonos los ojos para no ver el fin de este tortuoso panorama. A través de las vias que corresponda se debe:
1) Intentar reducir el injustificado plazo de prescripción para ser demandados de diez años, vía reforma legal. El plazo no puede superar los dos años atento al progreso general de las reformas de comunicación.
2) adoptar todos los recaudos para que el demandante asuma todas las obligaciones y gastos que le corresponden en un juicio y no se ampare en la generosidad del beneficio de litigar sin gastos. Este debe ser otorgado previo y exhaustivo análisis de las condiciones y posibilidades socioeconómicas del que demanda y sobre todo las alegaciones vertidas en la acción y sus rubros deben guardar relación con las afirmaciones realizadas en el mencionado beneficio de litigar sin gastos. Vía reforma legal, dando siempre intervención necesaria a la AFIP y siempre con la seguridad de que no se trata de impedir a nadie el acceso a los tribunales, sino el planteo de acciones por montos ajustados a los hechos o actos supuestamente cometidos y sus consecuencias y no colocar montos exorbitantes bajo el paraguas impune y protector que parece brindar la actual legislación.
Los puntos 1 y 2 afectan seriamente al mercado asegurador, sin perjuicio de otros factores condicionantes, como la ausencia de estadísticas y fundamentalmente la ausencia de un tope indemnizatorio y que de laguna manera ponga limites razonables y criteriosos a las demandas judiciales. En este caso se necesitaría el dictado de una legislación similar a la de accidentes de trabajo, buscando siempre sancionar al que se lo merece pero también proteger al inocente, que es víctima de reclamos de carácter especulativo. No debe olvidarse que el bien supremo y más preciado es la salud y la vida humana y que el mismo no debe reconocer condicionantes. Precisamente uno de ellos es el deterioro del profesional que es amenazado o concretamente atacado por el incremento extraordinario de las demandas por responsabilidad médica, que ha revolucionado el mercado de la salud y en base al progreso geométrico de aquellas, ha colaborado con su actual estado de colapso.
3) Se debe sancionar laboralmente al dependiente infiel por el manipuleo de documentación reservada del profesional o instituciones públicas o privadas en las cuales cumple sus funciones el médico, a posteriori denunciado o demandado.
4) Denuncias concretas y fundadas ante el Colegio Publico de abogados persiguiendo la sanción del corretaje, remarcando que algunos profesionales del derecho, sus “asistentes”, deambulan por los pasillos de los hospitales y sanatorios, o se instalan en lugares públicos al lado de las conocidas funerarias.
5) Contundente respuesta a través de la autorizada vía procesal de la contrademanda o reconvención, por ejemplo, por daños y perjuicios.
6) Cuidadoso manejo y control de la llamada prueba pericial, partiendo el primer deber de una buena elección del denominado “consultor técnico” (ex perito de parte) y que es el que asesora al abogado defensor en las partes técnicas que desconoce o tienes dudas o lagunas interpretativas. El médico siempre debe delegar esa tarea en un profesional que tenga dos requisitos básicos: confianza y capacidad profesional debidamente actualizada. Este consejo debe ser compatibilizado con la compañía de seguros si existiere ese contrato.Nadie debe considerarse tan auto suficiente como para manejar su propio conflicto. Ello no es recomendable en ninguna profesión, debiéndose siempre estar muy cerca colaborando en todo lo que sea requerido, pero lo suficientemente alejado para permitir una eficaz y objetiva defensa.
7) Ante la hipótesis que las denuncias penales sean rechazados, más aún cuando lo son por carecer de argumentos de hecho y jurídicos, se debe consultar seria y decididamente la posibilidad de querellar por calumnias e injurias. Suele suceder que una vez que se terminó el problema se entra en el abandono. Nada más equivocado. La búsqueda de la sanción ejemplar de aquel que intentó una aventura jurídica, permitirá la sanción ejemplar y el desaliento de futuras querellas infundadas que tantos perjuicios de todo tipo acarrean al profesional de la medicina.
8) Se debe incentivar que el sentenciante, en oportunidad de dictar opinión definitiva, tenga para su consideración la mayor cantidad de elementos probatorios, no dejando librada la suerte del médico, a la opinión de un único perito o experto (en ocasiones siquiera de la especialidad del profesional juzgado) Por ello, aplicando el art. 476 del Código Procesal Civil y Comercial, sería aconsejable la opinión de las cátedras de prestigiosas facultades, sociedades de la especialidad, la Academia de Medicina, etc.
9) Adopción de política educativa de prevención de acciones, que abarque a los médicos, enfermería y todo personal que tenga trato con pacientes y/o familiares.
10) Adaptación de los profesionales al trabajo en equipo.
11) Acertada noción del concepto de interconsulta y derivación.
12) Recertificación de los profesionales.
13) Incentivar la creación de los comités hospitalarios.
14) Intentar por todos los medios legales disponibles, inclusive en coincidencia con otras asociaciones médicas, el veto presidencial al grave proyecto que establece el cumplimiento de prisión efectiva como consecuencia de la elevación de penas para el caso de homicidio culposo.
15) En esa inteligencia, y habiéndose ratificado la existencia de una problemática de no siempre fácil solución, el profesional de la medicina debe abandonar, como ya se adelantó, esa actitud defensiva y, dentro de sus posibilidades, sobre todo con el apoyo de las asociaciones y entidades a que pertenezca, pasar a una conducta sintéticamente definida: hace valer sus derechos adquiridos luego de años de ejercicio de la medicina.
A todo esto, que quede absolutamente en claro, lo debe acompañar la más severa actitud de prevención de riesgos posibles y la contratación de una póliza de seguro que lo coloque a cubierto de eventuales condenas dinerarias y le asegure –esto es muy importante- una eficaz defensa penal, siendo en este último caso, aconsejable que la aseguradora asuma el costo de la misma pues normalmente son altos. Es decir que, a la sorpresa, angustia y preocupación, no se le deben agregar aditamentos extras que deben ser cubiertos por la aseguradora. En cuanto a mayores detalles, se debe exigir la posibilidad de opción de contratación de un período retroactivo y sobre todo el llamado endoso de extensión de denuncias. Este tema debe ser especialmente monitoreado, pues ya se explicó la trascendencia del inexplicable plazo de diez años para ser demandado cualquier profesional, cuando, como en casi todos los casos, la relación se considera contractual.
Por último, sin perjuicio de la importancia del costo del seguro, se debe dar importancia prioritaria a la división por especialidades y las ventajas que ello derive.
Expuesto ello, analizados los limites de la póliza y en lo posible la capacidad financiera de la misma y sus reaseguradora, nadie debe dudar en la contratación que cubra este riesgo, intentando morigerar los efectos nocivos de la conocida industria del pleito.
En la convicción de haber cumplido con la tarea encomendada, los saludo con la consideración más distinguida y reconocimiento institucional y profesional
