Consentimiento informado. (Resumido de Asociación Medica Argentina – AMA.com)
http://www.ama-med.org.ar/index.asp
*Dra. L Nora Iraola
*Médica UBA - Especialista en Medicina Interna (RCE) - Especialista en Medicina Legal - Especialista en Medicina del Trabajo. Co-autora del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina. Autora de numerosos trabajos de Investigación presentados en su país y en el extranjero. Premio Academia Argentina de Cirugía. Asesora médico legal de la Asociación Médica Argentina
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA MEDICINA ASISTENCIAL
El transcurso del tiempo fue creando la urgencia por definir la conveniencia o inoperancia del consentimiento informado con sus adeptos y detractores, en un vaivén muchas veces producto de la reflexión y otras con fines que quizás no coinciden con la finalidad real que correspondería atribuirle.
El origen del interés en el empleo del consentimiento informado, fue el horror ante las aberraciones observadas durante la segunda guerra mundial y su finalidad fue evitar la repetición de esas mismas acciones, es decir que nace del profundo repudio al ataque a la dignidad de las personas.
Las palabras pierden su naturaleza, si no expresan las ideas que les refieren, pierden su significado. El significado del consentimiento informado es preservar y mantener el carácter tuitivo de la dignidad del hombre, en este caso en particular, está destinado a la preservación de un derecho natural cual es la libertad de la persona.
Si bien el consentimiento informado no reviste el carácter absoluto jurídicamente hablando, de un requisito legal imprescindible para la defensa ante la acusación de mala praxis, reviste sin embargo el carácter de una información documental ante los jueces, que acreditan el cuidado del médico en mantener informado al paciente y que éste comprende el tratamiento médico propuesto.
El hecho de que en la historia clínica se haya incorporado el consentimiento, firmado por el paciente, aceptando el tratamiento o las maniobras diagnósticas propuestas, no es en modo alguno eximente de la responsabilidad o incumplimiento de la obligación que le corresponde al médico en el desempeño de su profesión.
Para adecuarse a su verdadero objetivo, el respeto por la libertad del paciente o de su autonomía, debe reunir requisitos insoslayables. Si queremos alcanzar el propósito atribuido, debemos pensar en primer término en el lenguaje, que es el medio de comunicación que emplearemos, para explicar al paciente nuestro obrar, la conveniencia de la propuesta y los posibles inconvenientes.
El lenguaje empleado, es nuestro medio más importante de comunicación con el paciente y el mensaje está en el emisor (el médico) y en el receptor (paciente) y la comprensión dependerá de la capacidad de decodificación del receptor. El lenguaje médico, debe ser reemplazado por un lenguaje explícito, adaptado al lenguaje común u ordinario, para ser interpretado correctamente por el receptor, debe ser simple, inequívoco, preciso y objetivo. El receptor que debe decodificar el mensaje que recibe, lo logrará en más o en menos, de acuerdo a su grado de alfabetización.
El lenguaje hablado, puede ser comprendido adecuadamente y aún así, puede con posterioridad a su recepción crear olvidos o dudas. De ahí la conveniencia una vez explicado al paciente un procedimiento , en especial terapéutico, hacerlo por escrito para que el paciente lo lea las veces que considere necesario, y luego pueda preguntar sobre los temas que considere poco claros. El lenguaje escrito es más claro, no está influido por la emotividad o el estado de ánimo de quien habla y por lo tanto carece de la influencia y subjetividad del emisor.
La entrega de este informe por escrito habilita al paciente a leerlo en su casa con tranquilidad, comentario con las personas que le interesan y tomar una decisión "postergada" y no apresurada, a menos claro es, que un estado de emergencia indique la conveniencia de un actuar perentorio.
No es necesario abundar en detalles técnicos, que el paciente no comprenderá, pero sí explicar cuales serán las ventajas o inconvenientes que podrían resultar de la terapéutica propuesta. Si estos inconvenientes o molestias serán transitorios, para que no sorprendan al paciente y conozca y adecue su actividad a estas nuevas condiciones, como por ejemplo, dietas alimentarías, tiempo de inactividad física, tiempo de rehabilitación, etc.
La evolución del paciente, una vez conocidas estas circunstancias, carecerá de la angustia que provoca cualquier retardo en el tiempo de recuperación.
Esta actitud, afianza la confianza entre médico y paciente y es símbolo del respeto hacia el paciente, de lo contrario la confusión y la incertidumbre, sustituirán esa confianza deteriorando esa relación.
Estas consideraciones competen al paciente no incapacitado para tomar estas decisiones, que es aquel que puede comprender la información que se le brinda y puede elegir la aceptación o no aceptación del tratamiento propuesto o que puede discernir entre dos o más opciones.
Por otra parte, es necesario, considerar la vivencia del paciente en el momento que quiere conocer su diagnóstico o cuando se le informa de una terapéutica, que tiene sus riesgos. En particular, es la vivencia de ese momento, en que lo sensitivo predomina y oscurece el entendimiento, cuando no es conveniente tomar decisiones., Es el "ahora", que será seguramente diferente después de la reflexión acerca de lo informado al paciente.
La familia puede resultar un amparo ante estas circunstancias y alentar o confortar al paciente, para la toma de una decisión. Este rol, en el pasado, era frecuentemente asumido por el médico de cabecera, el médico "de toda la vida", que aportaba la objetividad ante la natural incertidumbre que acaece en estas circunstancias.
La familia, o al menos un miembro de la misma, es quien deberá asumir la elección a lo propuesto en el caso en que el paciente no estuviera capacitado para hacerlo. No todos los autores están de acuerdo con esta pretensión, de dejar la elección al arbitrio del paciente o su familia y sostienen que esta autonomía debería estar supeditada "al objetivo médico de restaurar la salud de la persona".(1)
La otra probabilidad, es que el paciente no quiera saber acerca de su enfermedad o bien del tratamiento aconsejado. En ese caso un miembro de su familia o quien el paciente decida deberá ser informado y prestar su consentimiento.
Creemos que aún reconociendo la relevancia que puede tener el decisorio familiar, la decisión del paciente competente es prioritaria, tanto para el tratamiento quirúrgico, como para cualquier tipo de tratamiento, en especial la quimioterapia a la cual muchos enfermos se oponen o deciden abandonar por sus efectos colaterales, que no toleran y prefieren abandonarse al curso natural de su enfermedad.
El engaño en aquellos pacientes a quienes no se les ha brindado la información que solicitaron o a quienes se les ocultó la información requerida, también se sintieron engañados. La prudencia en la información no acepta el engaño ni la falta de veracidad. Prudencia no sólo significa conocer sino también cuándo y cómo hacer saber. En el caso de los menores, la información y el posterior consentimiento corresponde a los padres o tutor legal.
El paciente no competente, tiene diferentes graduaciones, de acuerdo al grado de conciencia para la comprensión y capacidad de procesamiento y claro entendimiento de la información recibida.
"Es interesante notar que pese a que originalmente el desarrollo de la doctrina del consentimiento informado fue guiado de manera fundamental por el objetivo de promover la autonomía de/ paciente y de reconocer que sus juicios sobre el cuidado de su salud son centrales en el proceso de toma de decisiones, en la práctica muchas veces no se le utiliza para promover esos objetivos. Frecuentemente, el derecho del paciente de decidir parece competir con los derechos de los médicos, de los investigadores, del estado y consideraciones sobre el bien público, y es desplazado por éstos" (2)
En ocasiones, motivos religiosos no permiten la realización de ciertas prácticas, en general los pacientes o sus familiares informan de estas circunstancias, algunos concurren a la consulta con una declaración jurada ante Escribano Público que manifiesta su voluntad de no recibir cierto tipo de tratamiento o elemento terapéutico, un caso frecuente es la negativa a recibir transfusión de sangre. Si el médico acepta asistir al paciente, deberá aceptar las inhibiciones que le son reclamadas, agregando al consentimiento informado copia de la declaración presentada.
En la República Argentina en los últimos años se han producido resoluciones judiciales, que han admitido la voluntad y decisión del paciente a no recibir transfusiones de sangre, por cuanto su fe religiosa se lo prohíbe.
El consentimiento informado puede ser otorgado por otra persona distinta al paciente (*), pero la obligación del médico de la unidad de Cuidado Intensivo es informar a quien haya asumido la responsabilidad de recibir el informe, lo ocurrido diariamente con el paciente y si fuera necesario y/o conveniente de todos aquellos hechos que signifiquen un cambio en el plan terapéutico o en su evolución.
Cuando en un hospital existe un Comité de Ética, generalmente es posible arribar a un consenso. Para el caso en que persista el disenso se puede apelar a la vía judicial, que como fuera dicho en casos puntuales ha hecho prevalecer la autonomía de decisión en el paciente cabal.
En una encuesta sobre una muestra de 50 pacientes, (............)
La historia clínica única puede subsanar estos inconvenientes, pero también es evidente, que ninguno de estos pacientes había recibido información, no sólo de la terapéutica recibida sino de la evolución y complicaciones padecidas.
Ninguno de estos pacientes, recordaba haber firmado un consentimiento, aunque algunos recordaban haber firmado algún papel al ingreso al sanatorio o clínica donde fueron intervenidos. Todos estos pacientes habían sido operados de manera programada, ninguno fue intervenido de urgencia salvo los tres pacientes que fueron re-intervenidos. Esta posición frente al consentimiento informado, no es apodíctica y muchos la consideren con cierto escepticismo o al menos relativismo.
El Consentimiento Informado y las Unidades de Cuidado Intensivo
El paciente internado en una unidad de Cuidado Intensivo, plantea una situación diferente, que ha ido evolucionando a medida que los años transcurridos desde su inauguración, ha enseñado a los médicos la necesidad de establecer reglas estrictas para el ingreso a la unidad de Cuidado Intensivo.
En los orígenes de los centros asistenciales médicos, el principal enemigo era la muerte y frente a ella hasta el mismo personal asistencia¡, no sabía realmente cuales debían ser las prioridades a preservar en la atención del paciente. La unidad de Cuidado Intensivo pareció entonces la panacea para resolver este entuerto vital.
Por otra parte, había una cuasi obligación de realizar maniobras de reanimación, cuya descripción "standard" se describía en la historia clínica. La historia clínica terminaba explicando una secuencia taxativa y reiterada, casi obligatoria en la epicrisis: "muerte por paro cardiorespiratorio, a pesar de las maniobras de resucitación". Esta repetición parecía satisfacer a todos, cuando la realidad demostraba que era el final de una enfermedad consuntiva e irreversible. El traslado a la unidad de cuidado intensivo parecía complacer a los familiares que consideraban más aceptable la muerte si se producía bajo controles más estrictos. Claro está que también se comprendió que en aquellos pacientes que morían lúcidos, este traslado los alejaba del consuelo que brinda la presencia de sus seres próximos. A este contexto, se agregaba la evidencia de los mayores costos que el tratamiento trae aparejado, que en el hecho de marras y tratándose de un enfermo terminal, implicaba un dispendio injustificado.
De ahí que surgieran reglas para la internación de sólo aquellos enfermos que tuviesen alguna posibilidad de recuperación. En general se trata de pacientes con algún episodio agudo o enfermos crónicos no terminales, que presentan un cuadro agudo, cuya recuperación los devolverá o al estado de salud en el primer caso o a su estado previo en el segundo. El abrumador flujo tecnológico en aparatología que permitió sostener las funciones vitales, mientras se producía la reversión del daño, logró la sobrevida y recuperación de pacientes que de otro modo hubieran muerto.
No siempre la urgencia en el padecer o las condiciones físicas o mentales, permiten que el paciente pueda refrendar el consentimiento informado. Es entonces cuando el médico debe evaluar las circunstancias, teniendo en cuenta que su primera obligación es actuar para cuidar la vida y aún así durante la emergencia, deberá mantener informado, si ello es posible, así como a la familia o acompañantes del diagnóstico y del tratamiento que está recibiendo el paciente.
El consentimiento informado puede ser otorgado por otra persona distinta al paciente, pero la obligación del médico de la unidad de Cuidado Intensivo es informar a quien haya asumido la responsabilidad de recibir el informe, lo ocurrido diariamente con el paciente y si fuera necesario y/o conveniente de todos aquellos hechos que signifiquen un cambio en el plan terapéutico o en su evolución.
Resulta imprescindible, que la información suministrada se encuentre claramente descripta en la historia clínica del paciente, porque resulta ser ésta, la historia clínica, la prueba documental de mayor relevancia, acerca del cumplimiento de las pautas vinculantes entre el paciente y su médico.
Las circunstancias descriptas precedentemente en forma simétrica, adquieren una mayor diligencia y exactitud en el diagnóstico y condigna información para el consentimiento informado, cuando la decisión médica a aplicarse, implique la eventual o segura pérdida de funciones orgánicas.
Los médicos tratantes podrán demostrar que no ha existido en su quehacer impericia, imprudencia o negligencia, en tanto y en cuanto preserven en su cometido, no solamente la necesaria idoneidad profesional, sino también cuando en todo momento durante el tratamiento mantengan informados al paciente y/o a sus próximos y acompañantes, con el consiguiente refrendo por parte de estos de haber entendido y comprendido la explicación médica, a la par de mantener activa la historia clínica del paciente, volcando en ella todos los datos evolutivos y diagnósticos de la dolencia, la medicación suministrada, la dosis y si cabe el pronóstico del cuadro clínico.
Si bien no se encuentra todavía establecido por ley la obligatoriedad de la historia clínica o del consentimiento informado, ambos elementos son requisitos esenciales para eximir de responsabilidad a los médicos imputados de alguna de las causales de responsabilidad médica. Si bien no son los únicos elementos determinantes del adecuado quehacer profesional médico, la ausencia de la historia clínica y/o del consentimiento informado, generan en el juez actuante la duda o la ignorancia acerca de que el tratamiento médico haya sido adecuadamente cumplido.
La jurisprudencia, que es aquello que los jueces dicen a través de los fundamentos y resolución y fallos de sus sentencias, remarca permanentemente la inexistencia o ilegibilidad o incompleta redacción de una historia clínica, como una circunstancia adversa a la demostración del eficaz y diligente comportamiento médico.
Consentimiento Informado en la Investigación Médica
Explica Hegel que "ante la ciencia se extiende el rico contenido que le han puesto delante siglos y milenios de actividad cognoscitiva y todo eso está en ella no como algo histórico que sólo otros poseyeron y que para nosotros sería únicamente un pretérito, una mera ocupación para conocimiento del recuerdo y para ejercitar la agudeza de la crítica sobre las narraciones, en vez de ser algo para el conocimiento del espíritu y para el interés de la verdad. (3)
El desarrollo de la investigación científica abruma por su rapidez. Celeridad que no permite la suficiente profundidad para la reflexión y más aún para regular la actividad científica y concebir hasta dónde es ético la aplicación en seres humanos de ciertos procedimientos.
La aceptación de la eutanasia en Holanda, aún cuando con importantes condiciones restrictivas, despertó a otras sociedades y obligó a algunas a replantearse un problema pre-existente que emergió como consecuencia de los adelantos de la tecnología en un intento por sostener la vida de manera "artificial". Sin poner en duda la calidad de estos avances, la ciencia debió reflexionar hasta cuándo es hábil mantener un estado vegetativo en estas condiciones. Problema aún no resuelto desde el momento en que las decisiones asumidas en uno y otro caso en la misma sociedad han resultado contradictorias. Igual ocurre con las dudas que surgen sobre la eticidad y legitimidad de ciertos procedimientos de fertilización o procedimientos de manipulación genética todavía no resueltos o bien resueltos con soluciones diversas en diferentes estados o países.
Parece haber acuerdo en cuanto a enunciados generales como el hecho de que la vida es un derecho a preservar, la libertad de elección del paciente competente, y en establecer que la temperancia, el conocimiento y la objetividad son cualidades imprescindibles en el desarrollo de cualquier investigación médica, la que nunca deberá provocar daño y aportar algún beneficio.
De ahí la necesidad de la información y aceptación de¡ sujeto que ingresa a un protocolo de investigación de conocer sin tapujos los beneficios y las desventajas o inconvenientes que pueden presentarse en el desarrollo de ese protocolo, a la par privilegio inexcusable de abandonar el estudio a que es sometido y que ha aceptado, cuando lo crea conveniente. Después de recibida la información, comprendida y aceptada que sea, la segunda condición requerida es la de posibilitar el abandono del proceso de investigación libremente.
La investigación fármaco-dinámica, ha normatizado las condiciones de los ensayos terapéuticos estableciendo fases en el proceso de investigación que deben cumplirse estrictamente antes de permitir el uso de diferentes drogas por la población. Ciertas condiciones aberrantes referentes a investigaciones científicas realizadas durante la segunda guerra mundial, alarmaron al ámbito de la investigación que consideró oportuno establecer un código ético que impidiera la reiteración de tales acciones.
El consentimiento de la persona que goza de salud, o del paciente, sujeto de investigación científica, comienza a considerarse inexcusable antes de iniciar cualquier estudio de investigación sobre seres humanos.
El objeto de la aplicación del consentimiento permitiría no obstaculizar el avance de las ciencias, respetando la voluntad de las personas, su libertad de elección, evitando conflictos e intentando brindar a todos los miembros de una sociedad las ventajas del progreso médico. Los problemas económicos, atentan contra el desarrollo de una investigación adecuada y asequible a toda la población. Aún en países de pleno desarrollo, o de mejores condiciones económicas, la investigación crea conflictos éticos y legales de difícil solución.
Es en la investigación médica, donde deben darse a los sujetos garantías de no provocar daño oo perjuicios con respecto a la situación inicial del sujeto, para lo cual se exigen requisitos normatizados por sociedades científicas que avalen estos estudios con fundamentos científicos irrefutables.
Habiendo sido aprobado el proyecto de investigación y aún habiendo sido consentido por el sujeto objeto de la investigación y aún habiendo sido consentido por el sujeto objeto de la investigación, es necesario dar garantías a las personas para que tengan la posibilidad de abandonar la misma en cualquier momento de su evolución. Ninguna circunstancia debe obligar al sujeto de investigación a desistir de la continuación de la misma y esta condición será explicitada adecuadamente.
Toda investigación ya sea biomédica o puramente científica, procura lograr un beneficio en tratamiento o diagnóstico de determinada patología o pretender acceder a un mayor conocimiento de un hecho fisiológico, psíquico o anatómico. Siempre con el objetivo de mejorar la evolución de una enfermedad o la salud en general, debiendo estar dirigidos a Ia protección de derechos básicos de las personas". (4)
Desde el punto de vista legal, por Ley 23.054, sancionada el 1° de Marzo de 1984 y promulgada el 19 del mismo mes y año, ha sido aprobada la Convención Americana sobre Derechos Humanos, llamada Pacto de San José de Costa Rica (firmado el 22 de Noviembre de 1969); en su artículo 4° deja asentado el Derecho a la vida y dice: "Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente". De esta manera define con claridad que el bien jurídico prioritario a proteger es la vida.
Teniendo en cuenta, que a pesar de su innegable necesidad para exhibir un cuidadoso y atento seguimiento del paciente, el consentimiento informado no es por si mismo un signo incontrastable o de absoluta exculpación del acto médico o signo de licitud del acto médico, para su absoluta exculpación, no pudiendo esgrimirse autónomamente como elemento de inimputabilidad, el acto médico en cuanto a la responsabilidad de él derivada, siempre quedará circunscripto al campo de los daños y perjuicios.Al conjunto de actividades médicas idóneas, permanentes y constatables, para que el juzgador, árbitro judicial del acto médico, encuentre acreditada la ausencia de responsabilidad imputable al médico, debe acreditarse la existencia del consentimiento informado.
Bibliografia
Pellegrino, E. y Thomasma D. "For the patient good" N.York Oxford University Press, 1988.
Luna F. y Salles A. L. F., "BIOÉTICA", Editorial Sudamericana, Bs. As., 1998.
HEGEL G. W. F. "Enciclopedia de las ciencias filosóficas", Editorial Alianza, Universidad Madrid, 1997.
TOBIAS J. W. "Responsabilidad Civil derivada de la experimentación en seres humanos", Editorial Abeledo, Buenos Aires, 1995
(*) Agregado por Redacción: Fuente ww.watchtower.com, “Directivas Anticipadas y Designación de un Representante para la Atención Médica”.
Ej: Representante para la Atención Médica, Representante Sustituto para la Atención Médica.
Inciso 7 : No autorizo a nadie ( ni a mi representante ) a que pase por alto o anule las instrucciones aquí expuestas. Puede que mi familia inmediata o ciertos parientes o amigos discrepen de mi postura, pero ello no le resta fuerza o solidez a mi rechazo de la sangre ni a las demás instrucciones que he dado.
Inciso 8:Además de los asuntos tratados hasta aquí, designo a la persona mencionada al final para que sea mi representante y tome decisiones por mi en materia de salud. Le otorgo pleno poder y autoridad para aceptar o rechazar tratamientos en mi nombre (incluidas la alimentación y la hidratación artificial), consulte a mis médicos, recibir copias de mi historial medico y emprender acción judicial a fin de que se respeten mis deseos. Si mi representante no esta localizable, no puede o no desea actuar como tal, designo a un representante sustituto para que actúe con el mismo poder y autoridad.
Inciso 9. Exonero de responsabilidad a los médicos, anestesiólogos y al hospital y su personal medico por cualquier daño que pudiera ocasionar mi rechazo de la sangre, a pesar de su cuidado competente.
******************************************
NOTA: En el Departamento de Recursos Humanos, mensualmente, esta a disposición de quien lo solicite, documentación de Cía. T. P. C., del Grupo Plan Colectivo y Constancia de Pago Mensual, para ser presentado ante el Colegio Médico que lo solicite, a la que deberán adjuntar copia del correspondiente certificado entregado oportunamente a cada profesional.
http://www.ama-med.org.ar/index.asp
*Dra. L Nora Iraola
*Médica UBA - Especialista en Medicina Interna (RCE) - Especialista en Medicina Legal - Especialista en Medicina del Trabajo. Co-autora del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina. Autora de numerosos trabajos de Investigación presentados en su país y en el extranjero. Premio Academia Argentina de Cirugía. Asesora médico legal de la Asociación Médica Argentina
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA MEDICINA ASISTENCIAL
El transcurso del tiempo fue creando la urgencia por definir la conveniencia o inoperancia del consentimiento informado con sus adeptos y detractores, en un vaivén muchas veces producto de la reflexión y otras con fines que quizás no coinciden con la finalidad real que correspondería atribuirle.
El origen del interés en el empleo del consentimiento informado, fue el horror ante las aberraciones observadas durante la segunda guerra mundial y su finalidad fue evitar la repetición de esas mismas acciones, es decir que nace del profundo repudio al ataque a la dignidad de las personas.
Las palabras pierden su naturaleza, si no expresan las ideas que les refieren, pierden su significado. El significado del consentimiento informado es preservar y mantener el carácter tuitivo de la dignidad del hombre, en este caso en particular, está destinado a la preservación de un derecho natural cual es la libertad de la persona.
Si bien el consentimiento informado no reviste el carácter absoluto jurídicamente hablando, de un requisito legal imprescindible para la defensa ante la acusación de mala praxis, reviste sin embargo el carácter de una información documental ante los jueces, que acreditan el cuidado del médico en mantener informado al paciente y que éste comprende el tratamiento médico propuesto.
El hecho de que en la historia clínica se haya incorporado el consentimiento, firmado por el paciente, aceptando el tratamiento o las maniobras diagnósticas propuestas, no es en modo alguno eximente de la responsabilidad o incumplimiento de la obligación que le corresponde al médico en el desempeño de su profesión.
Para adecuarse a su verdadero objetivo, el respeto por la libertad del paciente o de su autonomía, debe reunir requisitos insoslayables. Si queremos alcanzar el propósito atribuido, debemos pensar en primer término en el lenguaje, que es el medio de comunicación que emplearemos, para explicar al paciente nuestro obrar, la conveniencia de la propuesta y los posibles inconvenientes.
El lenguaje empleado, es nuestro medio más importante de comunicación con el paciente y el mensaje está en el emisor (el médico) y en el receptor (paciente) y la comprensión dependerá de la capacidad de decodificación del receptor. El lenguaje médico, debe ser reemplazado por un lenguaje explícito, adaptado al lenguaje común u ordinario, para ser interpretado correctamente por el receptor, debe ser simple, inequívoco, preciso y objetivo. El receptor que debe decodificar el mensaje que recibe, lo logrará en más o en menos, de acuerdo a su grado de alfabetización.
El lenguaje hablado, puede ser comprendido adecuadamente y aún así, puede con posterioridad a su recepción crear olvidos o dudas. De ahí la conveniencia una vez explicado al paciente un procedimiento , en especial terapéutico, hacerlo por escrito para que el paciente lo lea las veces que considere necesario, y luego pueda preguntar sobre los temas que considere poco claros. El lenguaje escrito es más claro, no está influido por la emotividad o el estado de ánimo de quien habla y por lo tanto carece de la influencia y subjetividad del emisor.
La entrega de este informe por escrito habilita al paciente a leerlo en su casa con tranquilidad, comentario con las personas que le interesan y tomar una decisión "postergada" y no apresurada, a menos claro es, que un estado de emergencia indique la conveniencia de un actuar perentorio.
No es necesario abundar en detalles técnicos, que el paciente no comprenderá, pero sí explicar cuales serán las ventajas o inconvenientes que podrían resultar de la terapéutica propuesta. Si estos inconvenientes o molestias serán transitorios, para que no sorprendan al paciente y conozca y adecue su actividad a estas nuevas condiciones, como por ejemplo, dietas alimentarías, tiempo de inactividad física, tiempo de rehabilitación, etc.
La evolución del paciente, una vez conocidas estas circunstancias, carecerá de la angustia que provoca cualquier retardo en el tiempo de recuperación.
Esta actitud, afianza la confianza entre médico y paciente y es símbolo del respeto hacia el paciente, de lo contrario la confusión y la incertidumbre, sustituirán esa confianza deteriorando esa relación.
Estas consideraciones competen al paciente no incapacitado para tomar estas decisiones, que es aquel que puede comprender la información que se le brinda y puede elegir la aceptación o no aceptación del tratamiento propuesto o que puede discernir entre dos o más opciones.
Por otra parte, es necesario, considerar la vivencia del paciente en el momento que quiere conocer su diagnóstico o cuando se le informa de una terapéutica, que tiene sus riesgos. En particular, es la vivencia de ese momento, en que lo sensitivo predomina y oscurece el entendimiento, cuando no es conveniente tomar decisiones., Es el "ahora", que será seguramente diferente después de la reflexión acerca de lo informado al paciente.
La familia puede resultar un amparo ante estas circunstancias y alentar o confortar al paciente, para la toma de una decisión. Este rol, en el pasado, era frecuentemente asumido por el médico de cabecera, el médico "de toda la vida", que aportaba la objetividad ante la natural incertidumbre que acaece en estas circunstancias.
La familia, o al menos un miembro de la misma, es quien deberá asumir la elección a lo propuesto en el caso en que el paciente no estuviera capacitado para hacerlo. No todos los autores están de acuerdo con esta pretensión, de dejar la elección al arbitrio del paciente o su familia y sostienen que esta autonomía debería estar supeditada "al objetivo médico de restaurar la salud de la persona".(1)
La otra probabilidad, es que el paciente no quiera saber acerca de su enfermedad o bien del tratamiento aconsejado. En ese caso un miembro de su familia o quien el paciente decida deberá ser informado y prestar su consentimiento.
Creemos que aún reconociendo la relevancia que puede tener el decisorio familiar, la decisión del paciente competente es prioritaria, tanto para el tratamiento quirúrgico, como para cualquier tipo de tratamiento, en especial la quimioterapia a la cual muchos enfermos se oponen o deciden abandonar por sus efectos colaterales, que no toleran y prefieren abandonarse al curso natural de su enfermedad.
El engaño en aquellos pacientes a quienes no se les ha brindado la información que solicitaron o a quienes se les ocultó la información requerida, también se sintieron engañados. La prudencia en la información no acepta el engaño ni la falta de veracidad. Prudencia no sólo significa conocer sino también cuándo y cómo hacer saber. En el caso de los menores, la información y el posterior consentimiento corresponde a los padres o tutor legal.
El paciente no competente, tiene diferentes graduaciones, de acuerdo al grado de conciencia para la comprensión y capacidad de procesamiento y claro entendimiento de la información recibida.
"Es interesante notar que pese a que originalmente el desarrollo de la doctrina del consentimiento informado fue guiado de manera fundamental por el objetivo de promover la autonomía de/ paciente y de reconocer que sus juicios sobre el cuidado de su salud son centrales en el proceso de toma de decisiones, en la práctica muchas veces no se le utiliza para promover esos objetivos. Frecuentemente, el derecho del paciente de decidir parece competir con los derechos de los médicos, de los investigadores, del estado y consideraciones sobre el bien público, y es desplazado por éstos" (2)
En ocasiones, motivos religiosos no permiten la realización de ciertas prácticas, en general los pacientes o sus familiares informan de estas circunstancias, algunos concurren a la consulta con una declaración jurada ante Escribano Público que manifiesta su voluntad de no recibir cierto tipo de tratamiento o elemento terapéutico, un caso frecuente es la negativa a recibir transfusión de sangre. Si el médico acepta asistir al paciente, deberá aceptar las inhibiciones que le son reclamadas, agregando al consentimiento informado copia de la declaración presentada.
En la República Argentina en los últimos años se han producido resoluciones judiciales, que han admitido la voluntad y decisión del paciente a no recibir transfusiones de sangre, por cuanto su fe religiosa se lo prohíbe.
El consentimiento informado puede ser otorgado por otra persona distinta al paciente (*), pero la obligación del médico de la unidad de Cuidado Intensivo es informar a quien haya asumido la responsabilidad de recibir el informe, lo ocurrido diariamente con el paciente y si fuera necesario y/o conveniente de todos aquellos hechos que signifiquen un cambio en el plan terapéutico o en su evolución.
Cuando en un hospital existe un Comité de Ética, generalmente es posible arribar a un consenso. Para el caso en que persista el disenso se puede apelar a la vía judicial, que como fuera dicho en casos puntuales ha hecho prevalecer la autonomía de decisión en el paciente cabal.
En una encuesta sobre una muestra de 50 pacientes, (............)
La historia clínica única puede subsanar estos inconvenientes, pero también es evidente, que ninguno de estos pacientes había recibido información, no sólo de la terapéutica recibida sino de la evolución y complicaciones padecidas.
Ninguno de estos pacientes, recordaba haber firmado un consentimiento, aunque algunos recordaban haber firmado algún papel al ingreso al sanatorio o clínica donde fueron intervenidos. Todos estos pacientes habían sido operados de manera programada, ninguno fue intervenido de urgencia salvo los tres pacientes que fueron re-intervenidos. Esta posición frente al consentimiento informado, no es apodíctica y muchos la consideren con cierto escepticismo o al menos relativismo.
El Consentimiento Informado y las Unidades de Cuidado Intensivo
El paciente internado en una unidad de Cuidado Intensivo, plantea una situación diferente, que ha ido evolucionando a medida que los años transcurridos desde su inauguración, ha enseñado a los médicos la necesidad de establecer reglas estrictas para el ingreso a la unidad de Cuidado Intensivo.
En los orígenes de los centros asistenciales médicos, el principal enemigo era la muerte y frente a ella hasta el mismo personal asistencia¡, no sabía realmente cuales debían ser las prioridades a preservar en la atención del paciente. La unidad de Cuidado Intensivo pareció entonces la panacea para resolver este entuerto vital.
Por otra parte, había una cuasi obligación de realizar maniobras de reanimación, cuya descripción "standard" se describía en la historia clínica. La historia clínica terminaba explicando una secuencia taxativa y reiterada, casi obligatoria en la epicrisis: "muerte por paro cardiorespiratorio, a pesar de las maniobras de resucitación". Esta repetición parecía satisfacer a todos, cuando la realidad demostraba que era el final de una enfermedad consuntiva e irreversible. El traslado a la unidad de cuidado intensivo parecía complacer a los familiares que consideraban más aceptable la muerte si se producía bajo controles más estrictos. Claro está que también se comprendió que en aquellos pacientes que morían lúcidos, este traslado los alejaba del consuelo que brinda la presencia de sus seres próximos. A este contexto, se agregaba la evidencia de los mayores costos que el tratamiento trae aparejado, que en el hecho de marras y tratándose de un enfermo terminal, implicaba un dispendio injustificado.
De ahí que surgieran reglas para la internación de sólo aquellos enfermos que tuviesen alguna posibilidad de recuperación. En general se trata de pacientes con algún episodio agudo o enfermos crónicos no terminales, que presentan un cuadro agudo, cuya recuperación los devolverá o al estado de salud en el primer caso o a su estado previo en el segundo. El abrumador flujo tecnológico en aparatología que permitió sostener las funciones vitales, mientras se producía la reversión del daño, logró la sobrevida y recuperación de pacientes que de otro modo hubieran muerto.
No siempre la urgencia en el padecer o las condiciones físicas o mentales, permiten que el paciente pueda refrendar el consentimiento informado. Es entonces cuando el médico debe evaluar las circunstancias, teniendo en cuenta que su primera obligación es actuar para cuidar la vida y aún así durante la emergencia, deberá mantener informado, si ello es posible, así como a la familia o acompañantes del diagnóstico y del tratamiento que está recibiendo el paciente.
El consentimiento informado puede ser otorgado por otra persona distinta al paciente, pero la obligación del médico de la unidad de Cuidado Intensivo es informar a quien haya asumido la responsabilidad de recibir el informe, lo ocurrido diariamente con el paciente y si fuera necesario y/o conveniente de todos aquellos hechos que signifiquen un cambio en el plan terapéutico o en su evolución.
Resulta imprescindible, que la información suministrada se encuentre claramente descripta en la historia clínica del paciente, porque resulta ser ésta, la historia clínica, la prueba documental de mayor relevancia, acerca del cumplimiento de las pautas vinculantes entre el paciente y su médico.
Las circunstancias descriptas precedentemente en forma simétrica, adquieren una mayor diligencia y exactitud en el diagnóstico y condigna información para el consentimiento informado, cuando la decisión médica a aplicarse, implique la eventual o segura pérdida de funciones orgánicas.
Los médicos tratantes podrán demostrar que no ha existido en su quehacer impericia, imprudencia o negligencia, en tanto y en cuanto preserven en su cometido, no solamente la necesaria idoneidad profesional, sino también cuando en todo momento durante el tratamiento mantengan informados al paciente y/o a sus próximos y acompañantes, con el consiguiente refrendo por parte de estos de haber entendido y comprendido la explicación médica, a la par de mantener activa la historia clínica del paciente, volcando en ella todos los datos evolutivos y diagnósticos de la dolencia, la medicación suministrada, la dosis y si cabe el pronóstico del cuadro clínico.
Si bien no se encuentra todavía establecido por ley la obligatoriedad de la historia clínica o del consentimiento informado, ambos elementos son requisitos esenciales para eximir de responsabilidad a los médicos imputados de alguna de las causales de responsabilidad médica. Si bien no son los únicos elementos determinantes del adecuado quehacer profesional médico, la ausencia de la historia clínica y/o del consentimiento informado, generan en el juez actuante la duda o la ignorancia acerca de que el tratamiento médico haya sido adecuadamente cumplido.
La jurisprudencia, que es aquello que los jueces dicen a través de los fundamentos y resolución y fallos de sus sentencias, remarca permanentemente la inexistencia o ilegibilidad o incompleta redacción de una historia clínica, como una circunstancia adversa a la demostración del eficaz y diligente comportamiento médico.
Consentimiento Informado en la Investigación Médica
Explica Hegel que "ante la ciencia se extiende el rico contenido que le han puesto delante siglos y milenios de actividad cognoscitiva y todo eso está en ella no como algo histórico que sólo otros poseyeron y que para nosotros sería únicamente un pretérito, una mera ocupación para conocimiento del recuerdo y para ejercitar la agudeza de la crítica sobre las narraciones, en vez de ser algo para el conocimiento del espíritu y para el interés de la verdad. (3)
El desarrollo de la investigación científica abruma por su rapidez. Celeridad que no permite la suficiente profundidad para la reflexión y más aún para regular la actividad científica y concebir hasta dónde es ético la aplicación en seres humanos de ciertos procedimientos.
La aceptación de la eutanasia en Holanda, aún cuando con importantes condiciones restrictivas, despertó a otras sociedades y obligó a algunas a replantearse un problema pre-existente que emergió como consecuencia de los adelantos de la tecnología en un intento por sostener la vida de manera "artificial". Sin poner en duda la calidad de estos avances, la ciencia debió reflexionar hasta cuándo es hábil mantener un estado vegetativo en estas condiciones. Problema aún no resuelto desde el momento en que las decisiones asumidas en uno y otro caso en la misma sociedad han resultado contradictorias. Igual ocurre con las dudas que surgen sobre la eticidad y legitimidad de ciertos procedimientos de fertilización o procedimientos de manipulación genética todavía no resueltos o bien resueltos con soluciones diversas en diferentes estados o países.
Parece haber acuerdo en cuanto a enunciados generales como el hecho de que la vida es un derecho a preservar, la libertad de elección del paciente competente, y en establecer que la temperancia, el conocimiento y la objetividad son cualidades imprescindibles en el desarrollo de cualquier investigación médica, la que nunca deberá provocar daño y aportar algún beneficio.
De ahí la necesidad de la información y aceptación de¡ sujeto que ingresa a un protocolo de investigación de conocer sin tapujos los beneficios y las desventajas o inconvenientes que pueden presentarse en el desarrollo de ese protocolo, a la par privilegio inexcusable de abandonar el estudio a que es sometido y que ha aceptado, cuando lo crea conveniente. Después de recibida la información, comprendida y aceptada que sea, la segunda condición requerida es la de posibilitar el abandono del proceso de investigación libremente.
La investigación fármaco-dinámica, ha normatizado las condiciones de los ensayos terapéuticos estableciendo fases en el proceso de investigación que deben cumplirse estrictamente antes de permitir el uso de diferentes drogas por la población. Ciertas condiciones aberrantes referentes a investigaciones científicas realizadas durante la segunda guerra mundial, alarmaron al ámbito de la investigación que consideró oportuno establecer un código ético que impidiera la reiteración de tales acciones.
El consentimiento de la persona que goza de salud, o del paciente, sujeto de investigación científica, comienza a considerarse inexcusable antes de iniciar cualquier estudio de investigación sobre seres humanos.
El objeto de la aplicación del consentimiento permitiría no obstaculizar el avance de las ciencias, respetando la voluntad de las personas, su libertad de elección, evitando conflictos e intentando brindar a todos los miembros de una sociedad las ventajas del progreso médico. Los problemas económicos, atentan contra el desarrollo de una investigación adecuada y asequible a toda la población. Aún en países de pleno desarrollo, o de mejores condiciones económicas, la investigación crea conflictos éticos y legales de difícil solución.
Es en la investigación médica, donde deben darse a los sujetos garantías de no provocar daño oo perjuicios con respecto a la situación inicial del sujeto, para lo cual se exigen requisitos normatizados por sociedades científicas que avalen estos estudios con fundamentos científicos irrefutables.
Habiendo sido aprobado el proyecto de investigación y aún habiendo sido consentido por el sujeto objeto de la investigación y aún habiendo sido consentido por el sujeto objeto de la investigación, es necesario dar garantías a las personas para que tengan la posibilidad de abandonar la misma en cualquier momento de su evolución. Ninguna circunstancia debe obligar al sujeto de investigación a desistir de la continuación de la misma y esta condición será explicitada adecuadamente.
Toda investigación ya sea biomédica o puramente científica, procura lograr un beneficio en tratamiento o diagnóstico de determinada patología o pretender acceder a un mayor conocimiento de un hecho fisiológico, psíquico o anatómico. Siempre con el objetivo de mejorar la evolución de una enfermedad o la salud en general, debiendo estar dirigidos a Ia protección de derechos básicos de las personas". (4)
Desde el punto de vista legal, por Ley 23.054, sancionada el 1° de Marzo de 1984 y promulgada el 19 del mismo mes y año, ha sido aprobada la Convención Americana sobre Derechos Humanos, llamada Pacto de San José de Costa Rica (firmado el 22 de Noviembre de 1969); en su artículo 4° deja asentado el Derecho a la vida y dice: "Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente". De esta manera define con claridad que el bien jurídico prioritario a proteger es la vida.
Teniendo en cuenta, que a pesar de su innegable necesidad para exhibir un cuidadoso y atento seguimiento del paciente, el consentimiento informado no es por si mismo un signo incontrastable o de absoluta exculpación del acto médico o signo de licitud del acto médico, para su absoluta exculpación, no pudiendo esgrimirse autónomamente como elemento de inimputabilidad, el acto médico en cuanto a la responsabilidad de él derivada, siempre quedará circunscripto al campo de los daños y perjuicios.Al conjunto de actividades médicas idóneas, permanentes y constatables, para que el juzgador, árbitro judicial del acto médico, encuentre acreditada la ausencia de responsabilidad imputable al médico, debe acreditarse la existencia del consentimiento informado.
Bibliografia
Pellegrino, E. y Thomasma D. "For the patient good" N.York Oxford University Press, 1988.
Luna F. y Salles A. L. F., "BIOÉTICA", Editorial Sudamericana, Bs. As., 1998.
HEGEL G. W. F. "Enciclopedia de las ciencias filosóficas", Editorial Alianza, Universidad Madrid, 1997.
TOBIAS J. W. "Responsabilidad Civil derivada de la experimentación en seres humanos", Editorial Abeledo, Buenos Aires, 1995
(*) Agregado por Redacción: Fuente ww.watchtower.com, “Directivas Anticipadas y Designación de un Representante para la Atención Médica”.
Ej: Representante para la Atención Médica, Representante Sustituto para la Atención Médica.
Inciso 7 : No autorizo a nadie ( ni a mi representante ) a que pase por alto o anule las instrucciones aquí expuestas. Puede que mi familia inmediata o ciertos parientes o amigos discrepen de mi postura, pero ello no le resta fuerza o solidez a mi rechazo de la sangre ni a las demás instrucciones que he dado.
Inciso 8:Además de los asuntos tratados hasta aquí, designo a la persona mencionada al final para que sea mi representante y tome decisiones por mi en materia de salud. Le otorgo pleno poder y autoridad para aceptar o rechazar tratamientos en mi nombre (incluidas la alimentación y la hidratación artificial), consulte a mis médicos, recibir copias de mi historial medico y emprender acción judicial a fin de que se respeten mis deseos. Si mi representante no esta localizable, no puede o no desea actuar como tal, designo a un representante sustituto para que actúe con el mismo poder y autoridad.
Inciso 9. Exonero de responsabilidad a los médicos, anestesiólogos y al hospital y su personal medico por cualquier daño que pudiera ocasionar mi rechazo de la sangre, a pesar de su cuidado competente.
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NOTA: En el Departamento de Recursos Humanos, mensualmente, esta a disposición de quien lo solicite, documentación de Cía. T. P. C., del Grupo Plan Colectivo y Constancia de Pago Mensual, para ser presentado ante el Colegio Médico que lo solicite, a la que deberán adjuntar copia del correspondiente certificado entregado oportunamente a cada profesional.
