Una clínica es jurídicamente una persona moral de derecho privado que explota un lugar donde son atendidos los pacientes. Por esa razón, dispone de locales, equipamiento técnico, materiales y productos, y emplea asimismo a personas calificadas. La actividad de la clínica es objeto de múltiples contratos – escritos o no - que rigen sus relaciones con diversos factores: contrato con los pacientes (hotelería y atención médica), contrato de trabajo con los asalariados, contratos de tercerización con diversos proveedores (lavandería, catering, esterilización, control de infecciones, hemoterapia), contratos de mantenimiento (ascensores, calderas, climatización, materiales técnicos). Por otra parte, una clínica recurre generalmente a médicos externos para la realización de actos de medicina en forma habitual, a los que denomina erróneamente, médicos de “staff”. Estos últimos tienen un contrato de ejercicio con la clínica, no siempre escrito, situación a la que la doctrina jurídica le ha encontrado la vuelta para involucrar a la clínica en los daños que pueda sufrir el paciente por acción del profesional, a través de la estipulación a favor de un tercero, vía la interpretación de los arts. 504, 1198 párrafo 1º y concordantes del Código Civil.
Dentro de la corriente doctrinaria jurídica, algunos creen que la responsabilidad de las clínicas es indirecta, otros que es directa, otros que el deber del establecimiento médico es objetivo y otros, subjetivo. De todas maneras, la responsabilidad de las clínicas en el mundo de la realidad jurídica y judicial de Argentina, es considerada como objetiva, ya que de encontrarse la responsabilidad del médico, en forma automática la clínica también tendrá que indemnizar, aunque por el incumplimiento de una obligación distinta a la del médico, pero inexorablemente tendrá que hacerlo. Se sostiene para ello que existe un deudor principal. El establecimiento médico, estipulante, que pone a disposición de un tercero – paciente o beneficiario – una estipulación o contrato, efectuado entre la Clínica y el médico – promitente- que ha creado el deber jurídico principal de suministrar asistencia médica, remunerada o no, de la cual surge la obligación tácita de seguridad.
También las Clínicas están sometidas a disposiciones legislativas y reglamentarias específicas a sus actividades, y un sistema jurídico que trata sobre los daños producidos con y por las cosas, y reglamentaciones sobre las vigilancias (farmacovigilancia, vigilancia de materiales quirúrgicos, hemovigilancia, etc.), la gestión del riesgo infeccioso (organización de la lucha contra las infecciones hospitalarias, esterilización y desinfección de los dispositivos médicos, profilaxis,calidad del agua), la seguridad del acto anestésico, la consulta preanestésica, la vigilancia ulterior a la intervención, la organización del quirófano, modalidades del establecimiento acerca del programa de cirugías, circuitos del personal, de los pacientes, de la ropa blanca, de los desechos, de la limpieza y descontaminación, la historia clínica manuscrita, la informatizada, la digitalización, plazos de conservación, archivo y confidencialidad, la seguridad de las personas, protección de los trabajadores incluyendo vacunación, radioprotección, evaluación de los riesgos para la salud y la seguridad del personal, la seguridad alimentaria, la higiene, los fluidos utilizados (gases de uso médico) y la gestión de los desechos orgánicos hasta su disposición final.
La responsabilidad por los bienes materiales.
Una clínica es propietaria o locataria de los edificios, y de los materiales y equipamientos que se encuentran dentro de sus instalaciones, los estacionamientos, jardines, ascensores, montacargas, cocinas, instalaciones de ingeniería climática, tratamiento del aire. La clínica verá pues su responsabilidad comprometida cuando un cielorraso o un cartel caiga sobre un paciente o un visitante, si se produce la caída de un visitante en el estacionamiento, el cierre intempestivo de la barrera de acceso sobre el vehículo de un tercero, incendio de locales que tienen comunicación con los vecinos, pero también en caso de neumonía transmitida por una torre refrigerante que pertenezca a la clínica, o de la caída de una ascensor que dentro lleve pacientes internados, ambulatorios o visitantes. Recordemos que una clínica es un establecimiento que recibe público sano y enfermo. Por consiguiente está sometida a reglas particulares acerca de los productos peligrosos que en ella se encuentran, la división de los locales en compartimentos, los ventanales y fachadas accesibles, las escaleras, las disposiciones interiores, la supresión del humo en los locales, las instalaciones eléctricas, la iluminación, los ascensores y las condiciones de instalación de los gases para uso medicinal. Las inspecciones sanitarias podrían solicitar a la clínica que realice arreglos e inclusive ordenar la clausura del establecimiento en caso de peligro grave, frente a la denuncia de un paciente, visitante o cualquier habitante de la ciudad.
Asimismo, ciertas actividades en función de su naturaleza y de su importancia podrían en el corto plazo, conducir a la clínica a depender de un régimen de declaración o bien de autorización en materia de protección del medio ambiente (instalaciones controladas para la protección del medio ambiente). La clínica estará obligada entonces a respetar nuevas prescripciones técnicas especialmente para el almacenamiento de los líquidos y gases inflamables, el funcionamiento de los sectores de lavado de la ropa y del material, el mantenimiento de los equipos de aire acondicionado central y el depósito de productos radiactivos.
Finalmente, la clínica es productora de desechos derivados de actividades relacionadas con los tratamientos que presentan riesgos de infección por contener microorganismos viables o toxinas que pueden causar enfermedades. También se considera como tales las materias y los materiales punzantes o cortantes, los hemoderivados, los desechos anatómicos humanos. La clínica produce asimismo desechos radiactivos (fuentes emisoras utilizadas en radioterapia) y desechos con riesgos químicos o tóxicos. La responsabilidad de la clínica podrá ser reclamada en razón de un mala manera de depositar los desechos (plazos, características de los locales, procedimientos de descontaminación y de desinfección del personal que se encuentra en contacto con los desechos) y expulsión al exterior.
La responsabilidad en calidad de empleador.
La responsabilidad de la clínica está comprometida en caso de falta cometida por sus asalariados en el ejercicio de su misión ya se trate de personal administrativo, paramédico o médico aun cuando esas personas tengan independencia en el ejercicio de su profesión como en el caso de los médicos de guardia, de las parteras, de las enfermeras, de los técnicos y del Director Médico. Por otra parte la clínica tiene una obligación de seguridad de resultado en materia de protección de sus asalariados: la falta inexcusable es cada vez más atribuida a los empleadores en caso de daños que afecten a los dependientes.
La responsabilidad relacionada con la hotelería.
La clínica tiene la obligación de asegurar el alojamiento, la salubridad, el silencio, la alimentación adecuada, es decir la hospitalidad de los pacientes en un ambiente apropiado. Responde así a una obligación de medios que consiste en brindar seguridad a sus pacientes y es responsable de los daños causados por su falta. Si el hotelero tiene la obligación de poner a disposición de sus clientes “locales de fácil utilización que no impliquen peligro particular para una persona con medios físicos e intelectuales normales”, la clínica verá su responsabilidad apreciada por referencia al estado de salud del enfermo: si se produce por ejemplo una caída de la cama, los magistrados examinarán si se habían puesto barreras de protección o si se había vigilado adecuadamente al enfermo.
En caso de pérdida o deterioro de los objetos depositados por los pacientes en manos de los encargados de piso, la clínica será responsable de pleno derecho, por el incumplimiento del deber de custodia, que es propia del contrato de hospedaje, y que configura una obligación contractual de resultado. Al ingresar a la clínica para sus tratamientos, los pacientes ambulatorios y los internados, en algunos establecimientos son invitados a depositar todo bien cuya tenencia se justifique durante su estadía. En caso de deterioro o robo de los objetos no depositados, la clínica sólo es responsable en caso de desaparición.
La responsabilidad médica - Los tratamientos.
La clínica debe asegurar la recepción, la organización de los cuidados, la buena ejecución de las prescripciones médicas, la vigilancia de los enfermos internados, por un personal competente y suficientemente numeroso. Es así como las faltas de vigilancia, la administración de un medicamento mal realizada, las quemaduras en caso de mala vigilancia de un electro bisturí, los accidentes de perfusión, la insuficiencia de capacitación personal comprometen la responsabilidad de la clínica. Cabe destacar que las faltas del personal de enfermería no eximen necesariamente al médico de su responsabilidad especialmente cuando éste ha cometido un error de prescripción o indicación.
La clínica debe procurar al paciente no tan sólo todos los cuidados adecuados a su estado, sino en especial el concurso de médicos especialmente calificados para practicar los actos necesarios: es así como la clínica deberá asegurarse de que los reemplazantes dispongan de todas las calificaciones necesarias.
La clínica debe asumir una obligación general de vigilancia con respecto a los enfermos, el material provisto, los productos farmacéuticos (la naturaleza del contrato que interviene entre el enfermo y la clínica implica la obligación de proveerle medicamentos que respondan, por su naturaleza y calidad, al objetivo que se persigue), también a las instalaciones en general.
La clínica tiene asimismo la obligación de proporcionar al médico un material adecuado, en buen estado y que sea objeto de un mantenimiento adecuado así como instalaciones que permitan ejercer en condiciones satisfactorias: las quemaduras debidas al mal funcionamiento del aparato de iluminación de la sala de operaciones (ausencia de vidrio atérmico sobre el scialítico) y las provocadas por bisturí eléctrico podrán comprometer la responsabilidad de la clínica. En general, los daños resultantes de la forma de utilización del material comprometen la responsabilidad de los médicos mientras que aquéllos que resultan de un defecto del aparato comprometen la responsabilidad de la clínica.
En materia de productos de salud, también la clínica verá su responsabilidad comprometida como uno de los miembros que interviene en la cadena de distribución y comercialización, sin perjuicio de las acciones de regreso que le pudieran corresponder.
La doctrina y la jurisprudencia nacional confieren a los establecimientos de salud una responsabilidad de pleno derecho en caso de daños resultantes de infecciones hospitalarias. Sólo pueden liberarse de ella si presentan pruebas de alguna causa ajena, o de haber realizado la profilaxis antibiótica con la debida diligencia, y que pueda ser demostrable, especialmente si se trata del incumplimiento caracterizado de las obligaciones planteadas por las buenas prácticas y las normas de la Infectología en materia de lucha contra las infecciones hospitalarias. De allí la importancia de implementar un sistema de calidad para la esterilización de los dispositivos médicos, basado en referentes normativos: la obligación de medios impone procedimientos e instrucciones escritas y convalidadas, puestas en práctica por un personal dotado de una formación adecuada, registradas y convalidadas por el responsable del seguro de calidad en esterilización.
La organización.
La clínica no puede desinteresarse de la organización médica del establecimiento: la actividad quirúrgica se establece en forma conjunta entre los médicos que realizan las operaciones, los anestesistas y los responsables de quirófano, teniendo en cuenta los imperativos de higiene, seguridad, organización y funcionamiento del sector quirúrgico, así como las posibilidades de recepción en la sala de recuperación.
La clínica debe ocuparse de reemplazar al médico titular cuando sea necesario y asegurar la presencia efectiva del médico sustituto. También debe controlar el respeto del turno de guardias por los profesionales.
El contrato de hospitalización y tratamiento que liga un paciente a un establecimiento de salud privado, obliga a este último a disponer de una organización que permita la intervención de un médico competente a su debido tiempo, inclusive si esta circunstancia no estuviese impuesta por ningún texto reglamentario.
La información de los pacientes
La ley anterior y la más reciente, la doctrina y la jurisprudencia reafirman el derecho de los pacientes a ser informados y asociados a las decisiones relativas a los actos de tratamiento. La clínica debe disponer de una organización eficaz destinada a responder a ese derecho. Un correcto manejo del proceso de información del paciente debe ser establecido en la Clínica. Cabe destacar que en ausencia de éste, los reclamantes podrán invocar la responsabilidad de los médicos y eventualmente de la clínica sobre la base de una falta de información, y éstos podrían ser condenados a indemnizar el daño sufrido por el paciente a raíz de la pérdida de la oportunidad de evitar el tratamiento, la intervención y el sufrimiento engendrado por la falta de información.
El campo de responsabilidad de las clínicas es muy vasto y podemos decir que se mueve al compás de las decisiones de la jurisprudencia. De allí la imperiosa necesidad del compromiso de los establecimientos en la implementación de una política de gestión de los riesgos a fin de limitar sus impactos”.
Por: Fernando G. Mariona
Abogado
Director Departamento Legal y Técnico
TPC, Compañía de Seguros S.A.
