Ley 26.529 : Aplicación

NOTAS DE INTERÉS

Aplicación de la Ley 26.529

Difundimos la siguiente información que fuera enviada por la Sociedad Argentina de Patología ya que la Comisión Directiva considera que la misma también es de aplicación inmediata para la SAPYCC, por lo que el texto se ha adaptado a esta situación:

El 20 de noviembre de 2009 fue publicada en el Boletín Oficial la ley 26.529 que se titula: “Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud.”

La ley establece que el Poder Ejecutivo reglamentará la ley, situación que a la fecha no se ha producido, pero la misma entró en vigencia el 20 de febrero 2010 pues han transcurrido 90 días desde su publicación.

El texto completo de la ley puede descargarse haciendo clic aquí

La ley regula y reglamenta la relación entre los pacientes y los profesionales y las instituciones de la salud, fundamentalmente en lo que hace a los derechos de los pacientes, a la confección y titularidad de la historia clínica.

Respecto a este punto la norma dispone que:

1. Los pacientes son los titulares de las historias clínicas.
2. Los médicos e instituciones de la salud, únicamente tienen el depósito de dicha documentación.
3. La historia clínica debe ser entregada (o copia firmada por el profesional) dentro de las 48 horas de ser solicitada.
4. El profesional de la salud, en su carácter de depositario de la documentación cuya titularidad corresponde al paciente, responde por los daños y perjuicios que pudieren suceder ante la pérdida de dicha documentación por negligencia del profesional.
5. Se reglamenta que la documentación deberá resguardarse por un plazo de 10 años desde la última actuación y/o anotación.
6. No se puede exhibir la información contenida en las historias clínicas sin el consentimiento previo del paciente y/o su representante legal. Esta prohibición comprende, entre otros, a las realizadas en Congresos, Jornadas, ámbitos académicos y científicos

La ley también legisla sobre el consentimiento informado que debe dar el paciente debiendo recibir información clara, precisa y adecuada respecto a:

1. Su estado de salud
2. El procedimiento propuesto con especificación de los objetivos perseguidos
3. Los beneficios esperados del procedimiento
4. Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles
5. La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto
6. Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento a de los alternativos especificados.

El consentimiento debe estar expresado por escrito y debe ser firmado por el paciente e incorporado a la historia clínica. Se debe entregar una copia del mismo al paciente.

Conclusiones

Conforme a lo expresado las principales conclusiones que los aspectos fundamentales que regula la ley son:

1. La necesidad de establecer un consentimiento escrito sobre los procedimientos médicos a aplicar. Esto se da cuando el profesional tiene una relación directa con el paciente.
2. La historia clínica pertenece al paciente y el profesional es un mero depositario de dicha documentación.
3. El plazo de guarda de la documentación es de 10 años que se computan desde la última actuación.
4. Se requiere el consentimiento del paciente y del profesional de la salud interviniente para la exposición de documentación con fines académicos con carácter previo a la realización de dicha exposición.

Este último punto rige para todas las historias clínicas cuya guarda sea responsabilidad del médico con prescindencia de la fecha en que se haya realizado el estudio.

Esta situación trae aparejada la necesidad de requerir el consentimiento del paciente, y del profesional de la salud, respecto de los estudios que se realizan con el objeto de poder exhibir en el futuro dicho material en Congresos, Facultades, etc.

Este consentimiento debe ser guardado en la historia clínica. Respecto de los estudios realizados en el pasado, los mismos no pueden exhibidos sin el consentimiento previo del paciente. En el supuesto de hacerlo el profesional puede ser objeto de una demanda por daños y perjuicios por afectación de los derechos a la intimidad y la ley de defensa del consumidor entre otros fundamentos legales.

Para el consentimiento, tanto del paciente como del profesional de la salud interviniente, se sugiere un texto pre-impreso que exprese lo siguiente:

Por la presente autorizo al Dr./a. ………………………….. y/o al profesional que este último establezca a disponer del material para ser exhibido con fines académicos, tanto en Congresos/Jornadas Científicos/as, en Facultades y/o Cursos de Especialización, entre otros, y únicamente en la medida en que se resguarde el derecho a la intimidad y se restrinja el conocimiento sobre la titularidad de los elementos exhibidos.

Lugar y fecha – Firma – Aclaración – Nº de documento.

En mi carácter de profesional de la salud interviniente, autorizo a exhibir el material antes mencionado y conforme a los términos informados más arriba.

Lugar y fecha - Firma – Aclaración - Nº de documento.

Atentos a dichos acontecimientos la Sociedad de Anatomía Patológica y Citopatología de Córdoba, en su función  de organizadora de eventos en los que se pudieran exhibir información contenida en las historias clínicas, se verá obligada a hacer firmar al responsable de la presentación (Poster - Comunicación Oral - Seminario - Conferencia - etc.) un documento que expresa lo siguiente:

AUTORIZACION PARA EXHIBIR MATERIAL

Por la presente informo a la Sociedad de Anatomía Patológica y Citopatología de Córdoba - Asociación Civil, que el material cuya exposición se realiza en:    REUNION MENSUAL, JORNADAS, ETC., consistente en ........................................................................................... cumple con la normativa establecida por el artículo 8º de la Ley 26.529 y sus normas reglamentarias y concordantes, y que libero de toda responsabilidad a la Sociedad de Anatomía Patológica y Citopatología de Córdoba derivada de la exhibición del material antes mencionado haciéndome responsable en forma personal y solidaria por los daños y perjuicios que terceros pudieren demandar, incluidos todos los costos y gastos que se generen de posibles actuaciones administrativas y/o judiciales derivadas de lo mencionado más arriba.

Lugar y Fecha: Firma: Aclaración: Nº documento:

MUY IMPORTANTE

Este documento se encontrará en la secretaría del evento para su firma.  De no ser firmado por el responsable de la presentación, el material no podrá ser exhibido.

Fuente: http://www.sapycc.org/contenido.php?op=ley26529

Nota Especializada: La Responsabilidad de las clínicas. Por Dr. Fernando Mariona

Cuando pensamos un seguro para el área de la salud pensamos en ofrecer un seguro de Mala Praxis Médica, pero existen otros actores que también pueden estar involucrados al momento de responder una demanda. El Dr. Fernando Mariona (Director Departamento Legal y Técnico de TPC, Compañía de Seguros S.A.) comparte con nosotros qué responsabilidad tienen las clínicas  y que riesgos están presentes al brindar el servicio de salud.
“No sólo se agrava la cuestión de la responsabilidad de los médicos, también la de las clínicas. El conjunto de ambas actividades es una fuente de responsabilidad, desde las obligaciones por el contrato de hotelería o albergue, y por el de cuidados médicos, pasando por los daños relacionados con los riesgos operativos, el del personal, los bienes de los pacientes, y la obligación de seguridad resultado".

Una clínica es jurídicamente una persona moral de derecho privado que explota un lugar donde son atendidos los pacientes. Por esa razón, dispone de locales, equipamiento técnico, materiales y productos, y emplea asimismo a personas calificadas. La actividad de la clínica es objeto de múltiples contratos – escritos o no - que rigen sus relaciones con diversos factores: contrato con los pacientes (hotelería y atención médica), contrato de trabajo con los asalariados, contratos de tercerización con diversos proveedores (lavandería, catering, esterilización, control de infecciones, hemoterapia), contratos de mantenimiento (ascensores, calderas, climatización, materiales técnicos). Por otra parte, una clínica recurre generalmente a médicos externos para la realización de actos de medicina en forma habitual, a los que denomina erróneamente, médicos de “staff”. Estos últimos tienen un contrato de ejercicio con la clínica, no siempre escrito, situación a la que la doctrina jurídica le ha encontrado la vuelta para involucrar a la clínica en los daños que pueda sufrir el paciente por acción del profesional, a través de la estipulación a favor de un tercero, vía la interpretación de los arts. 504, 1198 párrafo 1º y concordantes del Código Civil.

Dentro de la corriente doctrinaria jurídica, algunos creen que la responsabilidad de las clínicas es indirecta, otros que es directa, otros que el deber del establecimiento médico es objetivo y otros, subjetivo. De todas maneras, la responsabilidad de las clínicas en el mundo de la realidad jurídica y judicial de Argentina, es considerada como objetiva, ya que de encontrarse la responsabilidad del médico, en forma automática la clínica también tendrá que indemnizar, aunque por el incumplimiento de una obligación distinta a la del médico, pero inexorablemente tendrá que hacerlo. Se sostiene para ello que existe un deudor principal. El establecimiento médico, estipulante, que pone a disposición de un tercero – paciente o beneficiario – una estipulación o contrato, efectuado entre la Clínica y el médico – promitente- que ha creado el deber jurídico principal de suministrar asistencia médica, remunerada o no, de la cual surge la obligación tácita de seguridad.

También las Clínicas están sometidas a disposiciones legislativas y reglamentarias específicas a sus actividades, y un sistema jurídico que trata sobre los daños producidos con y por las cosas, y reglamentaciones sobre las vigilancias (farmacovigilancia, vigilancia de materiales quirúrgicos, hemovigilancia, etc.), la gestión del riesgo infeccioso (organización de la lucha contra las infecciones hospitalarias, esterilización y desinfección de los dispositivos médicos, profilaxis,calidad del agua), la seguridad del acto anestésico, la consulta preanestésica, la vigilancia ulterior a la intervención, la organización del quirófano, modalidades del establecimiento acerca del programa de cirugías, circuitos del personal, de los pacientes, de la ropa blanca, de los desechos, de la limpieza y descontaminación, la historia clínica manuscrita, la informatizada, la digitalización, plazos de conservación, archivo y confidencialidad, la seguridad de las personas, protección de los trabajadores incluyendo vacunación, radioprotección, evaluación de los riesgos para la salud y la seguridad del personal, la seguridad alimentaria, la higiene, los fluidos utilizados (gases de uso médico) y la gestión de los desechos orgánicos hasta su disposición final.

La responsabilidad por los bienes materiales.
Una clínica es propietaria o locataria de los edificios, y de los materiales y equipamientos que se encuentran dentro de sus instalaciones, los estacionamientos, jardines, ascensores, montacargas, cocinas, instalaciones de ingeniería climática, tratamiento del aire. La clínica verá pues su responsabilidad comprometida cuando un cielorraso o un cartel caiga sobre un paciente o un visitante, si se produce la caída de un visitante en el estacionamiento, el cierre intempestivo de la barrera de acceso sobre el vehículo de un tercero, incendio de locales que tienen comunicación con los vecinos, pero también en caso de neumonía transmitida por una torre refrigerante que pertenezca a la clínica, o de la caída de una ascensor que dentro lleve pacientes internados, ambulatorios o visitantes. Recordemos que una clínica es un establecimiento que recibe público sano y enfermo. Por consiguiente está sometida a reglas particulares acerca de los productos peligrosos que en ella se encuentran, la división de los locales en compartimentos, los ventanales y fachadas accesibles, las escaleras, las disposiciones interiores, la supresión del humo en los locales, las instalaciones eléctricas, la iluminación, los ascensores y las condiciones de instalación de los gases para uso medicinal. Las inspecciones sanitarias podrían solicitar a la clínica que realice arreglos e inclusive ordenar la clausura del establecimiento en caso de peligro grave, frente a la denuncia de un paciente, visitante o cualquier habitante de la ciudad.

Asimismo, ciertas actividades en función de su naturaleza y de su importancia podrían en el corto plazo, conducir a la clínica a depender de un régimen de declaración o bien de autorización en materia de protección del medio ambiente (instalaciones controladas para la protección del medio ambiente). La clínica estará obligada entonces a respetar nuevas prescripciones técnicas especialmente para el almacenamiento de los líquidos y gases inflamables, el funcionamiento de los sectores de lavado de la ropa y del material, el mantenimiento de los equipos de aire acondicionado central y el depósito de productos radiactivos.

Finalmente, la clínica es productora de desechos derivados de actividades relacionadas con los tratamientos que presentan riesgos de infección por contener microorganismos viables o toxinas que pueden causar enfermedades. También se considera como tales las materias y los materiales punzantes o cortantes, los hemoderivados, los desechos anatómicos humanos. La clínica produce asimismo desechos radiactivos (fuentes emisoras utilizadas en radioterapia) y desechos con riesgos químicos o tóxicos. La responsabilidad de la clínica podrá ser reclamada en razón de un mala manera de depositar los desechos (plazos, características de los locales, procedimientos de descontaminación y de desinfección del personal que se encuentra en contacto con los desechos) y expulsión al exterior. 


La responsabilidad en calidad de empleador.
La responsabilidad de la clínica está comprometida en caso de falta cometida por sus asalariados en el ejercicio de su misión ya se trate de personal administrativo, paramédico o médico aun cuando esas personas tengan independencia en el ejercicio de su profesión como en el caso de los médicos de guardia, de las parteras, de las enfermeras, de los técnicos y del Director Médico. Por otra parte la clínica tiene una obligación de seguridad de resultado en materia de protección de sus asalariados: la falta inexcusable es cada vez más atribuida a los empleadores en caso de daños que afecten a los dependientes.

La responsabilidad relacionada con la hotelería.
La clínica tiene la obligación de asegurar el alojamiento, la salubridad, el silencio, la alimentación adecuada, es decir la hospitalidad de los pacientes en un ambiente apropiado. Responde así a una obligación de medios que consiste en brindar seguridad a sus pacientes y es responsable de los daños causados por su falta. Si el hotelero tiene la obligación de poner a disposición de sus clientes “locales de fácil utilización que no impliquen peligro particular para una persona con medios físicos e intelectuales normales”, la clínica verá su responsabilidad apreciada por referencia al estado de salud del enfermo: si se produce por ejemplo una caída de la cama, los magistrados examinarán si se habían puesto barreras de protección o si se había vigilado adecuadamente al enfermo.
En caso de pérdida o deterioro de los objetos depositados por los pacientes en manos de los encargados de piso, la clínica será responsable de pleno derecho, por el incumplimiento del deber de custodia, que es propia del contrato de hospedaje, y que configura una obligación contractual de resultado. Al ingresar a la clínica para sus tratamientos, los pacientes ambulatorios y los internados, en algunos establecimientos son invitados a depositar todo bien cuya tenencia se justifique durante su estadía. En caso de deterioro o robo de los objetos no depositados, la clínica sólo es responsable en caso de desaparición. 


La responsabilidad médica - Los tratamientos.
La clínica debe asegurar la recepción, la organización de los cuidados, la buena ejecución de las prescripciones médicas, la vigilancia de los enfermos internados, por un personal competente y suficientemente numeroso. Es así como las faltas de vigilancia, la administración de un medicamento mal realizada, las quemaduras en caso de mala vigilancia de un electro bisturí, los accidentes de perfusión, la insuficiencia de capacitación personal comprometen la responsabilidad de la clínica. Cabe destacar que las faltas del personal de enfermería no eximen necesariamente al médico de su responsabilidad especialmente cuando éste ha cometido un error de prescripción o indicación.
La clínica debe procurar al paciente no tan sólo todos los cuidados adecuados a su estado, sino en especial el concurso de médicos especialmente calificados para practicar los actos necesarios: es así como la clínica deberá asegurarse de que los reemplazantes dispongan de todas las calificaciones necesarias.
La clínica debe asumir una obligación general de vigilancia con respecto a los enfermos, el material provisto, los productos farmacéuticos (la naturaleza del contrato que interviene entre el enfermo y la clínica implica la obligación de proveerle medicamentos que respondan, por su naturaleza y calidad, al objetivo que se persigue), también a las instalaciones en general.

La clínica tiene asimismo la obligación de proporcionar al médico un material adecuado, en buen estado y que sea objeto de un mantenimiento adecuado así como instalaciones que permitan ejercer en condiciones satisfactorias: las quemaduras debidas al mal funcionamiento del aparato de iluminación de la sala de operaciones (ausencia de vidrio atérmico sobre el scialítico) y las provocadas por bisturí eléctrico podrán comprometer la responsabilidad de la clínica. En general, los daños resultantes de la forma de utilización del material comprometen la responsabilidad de los médicos mientras que aquéllos que resultan de un defecto del aparato comprometen la responsabilidad de la clínica.
En materia de productos de salud, también la clínica verá su responsabilidad comprometida como uno de los miembros que interviene en la cadena de distribución y comercialización, sin perjuicio de las acciones de regreso que le pudieran corresponder.
La doctrina y la jurisprudencia nacional confieren a los establecimientos de salud una responsabilidad de pleno derecho en caso de daños resultantes de infecciones hospitalarias. Sólo pueden liberarse de ella si presentan pruebas de alguna causa ajena, o de haber realizado la profilaxis antibiótica con la debida diligencia, y que pueda ser demostrable, especialmente si se trata del incumplimiento caracterizado de las obligaciones planteadas por las buenas prácticas y las normas de la Infectología en materia de lucha contra las infecciones hospitalarias. De allí la importancia de implementar un sistema de calidad para la esterilización de los dispositivos médicos, basado en referentes normativos: la obligación de medios impone procedimientos e instrucciones escritas y convalidadas, puestas en práctica por un personal dotado de una formación adecuada, registradas y convalidadas por el responsable del seguro de calidad en esterilización.

La organización.
La clínica no puede desinteresarse de la organización médica del establecimiento: la actividad quirúrgica se establece en forma conjunta entre los médicos que realizan las operaciones, los anestesistas y los responsables de quirófano, teniendo en cuenta los imperativos de higiene, seguridad, organización y funcionamiento del sector quirúrgico, así como las posibilidades de recepción en la sala de recuperación.
La clínica debe ocuparse de reemplazar al médico titular cuando sea necesario y asegurar la presencia efectiva del médico sustituto. También debe controlar el respeto del turno de guardias por los profesionales.
El contrato de hospitalización y tratamiento que liga un paciente a un establecimiento de salud privado, obliga a este último a disponer de una organización que permita la intervención de un médico competente a su debido tiempo, inclusive si esta circunstancia no estuviese impuesta por ningún texto reglamentario.

La información de los pacientes
La ley anterior y la más reciente, la doctrina y la jurisprudencia reafirman el derecho de los pacientes a ser informados y asociados a las decisiones relativas a los actos de tratamiento. La clínica debe disponer de una organización eficaz destinada a responder a ese derecho. Un correcto manejo del proceso de información del paciente debe ser establecido en la Clínica. Cabe destacar que en ausencia de éste, los reclamantes podrán invocar la responsabilidad de los médicos y eventualmente de la clínica sobre la base de una falta de información, y éstos podrían ser condenados a indemnizar el daño sufrido por el paciente a raíz de la pérdida de la oportunidad de evitar el tratamiento, la intervención y el sufrimiento engendrado por la falta de información.
El campo de responsabilidad de las clínicas es muy vasto y podemos decir que se mueve al compás de las decisiones de la jurisprudencia. De allí la imperiosa necesidad del compromiso de los establecimientos en la implementación de una política de gestión de los riesgos a fin de limitar sus impactos”.

Por: Fernando G. Mariona
Abogado
Director Departamento Legal y Técnico
TPC, Compañía de Seguros S.A.

Fuente: http://www.sobreseguros.info/component/option,com_content/Itemid,65/catid,64/id,1991/view,article/

Peso en la infancia y riesgo de enfermedades cardiovasculares en la etapa adulta

Fuente: Copyright 2000-2001 NetDoctor.es All rights reserved / NetDoctor.es is a trademark http://www.dkvseguros.com/dkvaccesible/inicio.asp?enlace=utiles/simple_pn.asp?id=documentos/articulos/101107.xml

Un problema creciente

Es una realidad palpable que en todo el mundo los niños y adolescentes están desarrollando sobrepeso y obesidad a edades cada vez más tempranas. Esto conlleva, entre otros numerosos problemas, que muchos niños se encuentren en riesgo de presentar alteraciones ortopédicas, rechazo social y trastornos endocrinológicos.

La obesidad infantil es un problema creciente (NetDoctor-Justesen)

La epidemia de obesidad infantil que estamos viviendo debería preocuparnos, y mucho porque, además de los efectos antes señalados, es probable que el exceso de peso en la infancia afecte negativamente a la salud en la etapa adulta.

Ya tienen factores de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad de las arterias coronarias del corazón tales como la hipertensión arterial, el exceso de grasas en la sangre, la intolerancia a la glucosa y otras anomalías de los vasos sanguíneos, ya están presentes en los niños y adolescentes con sobrepeso. Así, el exceso de peso en la infancia puede aumentar la probabilidad de enfermedades del corazón en la etapa adulta como resultado del establecimiento precoz de estos factores de riesgo.

Dos nuevos estudios

Dos importantes estudios publicados recientemente en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine analizan este fenómeno. En el primero de ellos los autores investigaron si el exceso de peso en la infancia se asociaba con enfermedad de las arterias coronarias del corazón en la etapa adulta en un grupo de más de 275.000 personas nacidas en Dinamarca en los años 30 y seguidas durante más de 45 años.

Los investigadores examinaron el efecto del índice de masa corporal (una fórmula que relaciona el peso con la talla mediante la ecuación: peso en kilos dividido entre la talla en metros al cuadrado) en la infancia sobre el riesgo de desarrollar cualquier tipo de enfermedad de las arterias coronarias del corazón.

En una muestra de 275.000 personas

Los resultados mostraron que el riesgo de desarrollar este tipo de enfermedades en la etapa adulta fue mayor en los niños varones con los valores más elevados de índice de masa corporal y menor en los chicos con valores bajos de ese índice. Es más, comprobaron que el riesgo de que un adulto desarrollara un problema coronario aumentaba a medida que la edad del niño se incrementaba. En las niñas se vieron resultados similares aunque las asociaciones fueron más bajas.

Las arterias coronarias

Los autores concluyen que de su estudio se desprende que valores elevados de índice de masa corporal en la infancia (que expresan sobrepeso y obesidad) se asocian con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades de las arterias coronarias del corazón en la etapa adulta y que este riesgo aumenta a medida que lo hace la edad del niño. Proponen ayudar a los niños a obtener y mantener un peso apropiado para prevenir complicaciones en el futuro.

En el otro estudio los autores estimaron el efecto potencial del sobrepeso de los adolescentes sobre la enfermedad de las arterias coronarias del corazón en la etapa adulta e investigaron si el aumento esperado del número de problemas coronarios podría ser revertido tratando los factores de riesgo modificables de enfermedad coronaria del corazón relacionados con la obesidad.

Uno de cada tres adolescentes tendrá sobrepeso… o será obeso

Sus resultados señalan que uno de cada tres adolescentes tendrá sobrepeso u obesidad dentro de 12 años. Como consecuencia de ello se producirá un incremento en la aparición de nuevos casos de enfermedad de las arterias coronarias del corazón y muerte en adultos jóvenes. De igual forma, estiman que hacia el año 2035 la prevalencia o casos existentes de enfermedad coronaria aumentará del 5% al 16%, con más de 100.000 casos de enfermedad coronaria en exceso atribuibles al aumento de la obesidad. Aunque un tratamiento agresivo de estas enfermedades con los fármacos actuales podría reducir el problema, piensan que no lo solucionará por completo.

Concluyen que, con todas las cautelas posibles, sus datos sugieren que el sobrepeso de los adolescentes aumentará las cifras de enfermedad coronaria del corazón entre los jóvenes y adultos jóvenes del futuro, lo que resultará en un aumento de la enfermedad y la muerte entre ellos.

Hay que detener la obesidad infantil

La sociedad es cada vez más consciente, qué duda cabe, del problema. Pero las cifras no hacen sino aumentar, lo que resulta enormemente preocupante. Se impone tomar medidas de información y divulgativas a gran escala para frenar este problema. Las autoridades sanitarias deben ser conscientes de esta necesidad por la salud global de la población y, por supuesto, por el incremento de los costes sanitarios que la obesidad infantil está generando.

Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. Kirsten Bibbing-Domingo, Pamela Coxson, Mark J Pletcher, James Lightwood, Lee Goldman.N Engl J Med 2007; 357: 2371-9.

Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. Jennifer L. Baker, Lina W. Olsen, Thorkild I.A. Sorensen. N Engl J Med 2007; 357: 2.329-37.
Ultima revision: 2008-31-01Escrito por: Dr.SalvadorPertusa Martínez,

Cómo se trata la depresión

Compilación del Dr. Santiago Marí

El tratamiento de la depresión debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Los siguientes tratamientos son eficaces en caso de depresión leve o moderada:

· Medicamentos antidepresivos como los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina cerebral o los inhibidores de una enzima del sistema nervioso llamada monoaminoxidasa.

· Ciertos tipos de psicoterapia; especialmente la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia interpersonal pueden ser útiles.

· El electroshock se ha mostrado como un tratamiento eficaz para las depresiones graves que no responden a otros tratamientos o cuando se desee un efecto rápido (por ejemplo, en algunos casos de depresión posparto grave). Los pacientes con depresiones graves pueden requerir ingreso hospitalario. ¿Quiere saber más sobre el tratamiento de la depresión?

Haga click aquíUltima revision: 2008-30-01Escrito por: Dr.Francisco Javier ÁngelMartínez Saborido, NetDoctor.es posee los derechos de autor sobre los documentos y el material, que se presentan con fines informativos unicamente. Los documentos y el material no estan pensados en ningun caso como sustitutos de cuidados medicos profesionales ni de la atencion por un facultativo cualificado. Los documentos y el material sobre los que NetDoctor.es posee los derechos de autor no se pueden y no se deben usar como base para un diagnostico o para la eleccion de un tratamiento.Haga clic aqui, Condiciones de uso , Informacion legal importante

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UNA HISTORIA CLINICA COMPLETA Y COHERENTE ES ESENCIAL

HISTORIAS CLINICAS.

Asentar en la Historia Clínica, un registro adecuado del acto realizado e indicado a los pacientes, que permita demostrar la existencia de la prestación de servicio del cuidado de la salud brindado al paciente.

Consignar obligatoriamente el nombre del paciente, la fecha, la hora, la firma del profesional, su aclaración y el tratamiento y/o procedimiento necesario en cada entrada que se realice a la Historia Clínica. Así como escribir en forma concisa, legible si las acotaciones son manuscritas), veraz, ordenada y prolija. Toda su actuación médica y/o auxiliar relacionada con la atención del paciente, así como todos los datos obtenidos acerca del paciente y su estado clínico, realizando en todos los casos, anamnesis, evaluación, diagnósticos, indicaciones, epicrisis, y cierre de la Historia Clínica.

Conservar todas las Historias Clínicas y todos los registros concernientes a tratamientos y/o servicios prestados a pacientes, incluyendo registros relativos al mantenimiento de equipos utilizados en la prestación de tales tratamientos y/o servicios, por un PERIODO NO MENOR DE 10 AÑOS, contados a partir del último día en que los tratamientos y/o servicios comenzaron a ser prestados.

En caso de estar asegurado, Ud. deberá notificar a su Cía. Aseguradora, o a su representante nombrado en las Condiciones Particulares, cualquier acto médico que, según su conocimiento, podría derivar en un reclamo de Responsabilidad Civil Médica, incluyendo el secuestro de Historias Clínicas. Dicha notificación deberá hacerse dentro de las 24 hs. luego de haber recibido noticias u obtenido conocimiento de dicho acontecimiento adverso y deberá incluir, mínimamente, la siguiente información।
1) Lugar, fecha y hora en que ocurrió el acto médico.
2) Descripción de las circunstancias que dieron o pudieron dar origen al reclamo.
3) La naturaleza de las lesiones y sus posibles secuelas.
4) Nombre, edad, sexo, domicilio y ocupación del paciente.
5) Nombre y domicilio de cualquier testigo, si hubiere.
6) Nombre y domicilio de los intervinientes en el acto médico, además del Asegurado.

7) Fecha de proxima visita. (fundamental para el seguimiento del desarrollo del tratamiento y posterior alta del paciente)

(Sugerimos ver los Articulos relacionados con Historias Clinicas y Consentimiento Informado)

Mala praxis en los servicios de salud

Extraído de estadísticas internacionales : los errores médicos más frecuentes – estadísticas

Las estadísticas de todo el mundo muestran que las intervenciones quirúrgicas son las que más lesiones causan, por ejemplo: muerte del paciente, tetraplejías, paraplejías, parálisis, paresias, disfunciones nerviosas, atrofia de órganos, lesiones vasculares, pérdida de la visión, agravamientos en las patologías de base que determinaron la cirugía.

También hay perjuicios por falta o mal empleo de medios de diagnóstico o utilización fuera de tiempo. Un ejemplo es la no detección precoz de cáncer de mama.

Otras causas de mala praxis son las prescripciones de medicamentos que derivan en fallecimiento, lesiones graves, reacciones alérgicas severas, cuadros de estado de coma o vegetativo.

La falta del consentimiento informado por escrito en las cirugías.

El empleo de medios diagnósticos riesgosos, ejemplo: endoscopías, artroscopías, medios de contraste, paracentesis, etc.

Consentimiento viciado por razones diversas tales como: falta o defecto de información por parte del profesional, estado emocional del paciente que impide el uso de su voluntad, miedo que dificulta el razonamiento lógico y el juicio crítico, presiones o motivaciones variadas de índole laboral, familiar, social, etc.

Para que el consentimiento tenga validez debe ser informado por escrito. No tienen validez las hojas de consentimiento genéricas.

En las cirugías donde no se logra el resultado prometido: cirugía voluntaria, satisfativa o estética como: embarazo no deseado luego de ligadura de trompas o vasectomía, pérdida de la visión luego de intervención oftalmológica, daños estéticos o mal resultado como consecuencia de operaciones de mama, liposucción, implante de cabello, rinoplastías, odontología, etc.

Hay errores de diagnóstico que producen daño como: muerte, lesiones graves, empeoramiento del pronóstico vital o de remisión de la patología.

Pérdida de la posibilidad de sobrevivir por la no prestación de cuidados médicos o a destiempo.

Transmisión post-transfusional de enfermedades infecciosas como Hepatítis C, HIV-Sida.

Infecciones intrahospitalarias, nosocomiales debido a las bacterias frecuentes en el medio. Empleo de agujas, sondas, catéteres y otros materiales hospitalarios o quirúrgicos contaminados o mal esterilizados. Infecciones respiratorias, sanguíneas (sepsis).

Errores en ginecología y obstetricia durante el seguimiento del embarazo y/o del parto. Falta de detección de malformaciones visibles por ecografía, daños fetales en el parto, por prescripción de medicamentos a la madre. Hay daños a causa de no seguir protocolos y guías médicas.

Daños causados a consecuencia de la lista de espera: fallecimiento por tardanza diagnóstica o de la intervención quirúrgica, agravamiento de la enfermedad de base por la demora.

Perjuicios debidos al mal funcionamiento de la institución de salud: accidentes en camillas y sillas de ruedas, malas prácticas de enfermería, cortes de energía inesperados, etc.

Pruebas y exámenes riesgosos sin control ni preparación y vigilancia, ejemplo: paciente que fallece en prueba de esfuerzo cardíaco.

Errores de interpretación de pruebas diagnósticas. Lesiones por material o instrumental quirúrgico: quemaduras de bisturí eléctrico, electrococusiones. Exceso de radiación sobre el paciente. Olvidos de materiales médicos en el cuerpo del paciente durante una intervención quirúrgica.

Fallecimiento por falta de asistencia sanitaria de urgencia a tiempo por no estar presente el profesional capacitado u otros motivos: retraso de la ambulancia o de los profesionales para llegar al lugar, tardanza en asistir a una persona con signos claros de infarto u otro cuadro agudo de gravedad, ausencia del especialista cuando se solicita su presencia urgente, resultados desproporcionados con los esperados normalmente: muerte durante operaciones de cirugía sencilla o tratamientos sin complicaciones, resultados ajenos a los perseguidos: fallecimiento de parturienta aparentemente saludable, falta de detección de preclampsia, eclampsia o Sindrome de Hellp en embarazadas y derivación en muerte, falta de práctica de las analíticas de las guías y de los protocolos.

Los profesionales deben contar con asesoramiento correcto de tipo legal y cobertura de Responsabilidad Civil, hacer prevención, actualizarse, saber la redacción de un consentimiento informado.

El error puede ser inevitable por eso es muy importante saber defenderse, negociar o como hacer frente al juicio de la mejor manera.

Los pacientes y sus familiares deben evaluar la viabilidad del reclamo por medio de abogado especializado, interconsulta médica o con informe de médico legista. Donde hay mediación es ideal intentarla antes de encarar el juicio. Es posible conciliar el 60% de los casos de reclamo por mala praxis.

Fuente: Dra. Vanesa Di Cataldo Si usted desea colaborar con alguna idea o contenido puede comunicarse por medio del siguiente email: info@mala-praxis.com.ar

Los Retos del Medico de Hoy. "B"

Las tensiones de la profesión

FUENTE: http://www.watchtower.org/s/20050122/article_02.htm

“Los jóvenes padres acudieron a mí confiados en que los ayudaría con el recién nacido. Cuando lo examiné, se me cayó el alma a los pies, pues sufría una afección incurable. Imagínese cómo me sentí al decirles que su hijo nunca podría ver. Me despedí de ellos embargado por la pena. Minutos después llegó el siguiente paciente de la lista, esperando que lo atendiera con una sonrisa en los labios. A eso le llamo yo tensión.”

Un cirujano oftalmólogo de Sudamérica.

NADIE suele acudir a la consulta para escuchar los problemas del facultativo, sino para remediar sus propias necesidades. De ahí que pocas personas entiendan la sobrecarga emocional que este afronta.

Es cierto que todos vivimos bajo presión, y que el médico no es el único profesional que tiene un oficio agobiante. Pero ya que seguramente todos solicitaremos sus servicios en algún momento, vale la pena analizar las tensiones que genera esta profesión y su efecto en quienes la ejercen.

La primera página del historial de estrés pudiera escribirse muy temprano, cuando el estudiante trata de conseguir plaza en la facultad. Luego, al inicio de la preparación, suele producirse un sobresalto difícil de olvidar, el cual abre un proceso que pondrá a prueba sus sentimientos y su temple.

Traumáticas experiencias durante la formación profesional

La impactante entrada en el mundo de la disección pudiera tener lugar durante la primera semana del curso. Muchos alumnos nunca han estado frente a un difunto, por lo que la visión de cuerpos desnudos y arrugados a los que se practica diversos cortes para su estudio anatómico pudiera resultarles repulsiva en grado sumo. Así pues, no tienen más remedio que adoptar tácticas para habituarse. Por citar una de ellas, recurren al humor y les ponen nombres jocosos a los cadáveres. Aunque al profano le parezca insensible e irrespetuoso este comportamiento, con él pretenden no pensar en que el organismo que tienen ante sí fue una persona.

Luego vienen las prácticas en el hospital. La mayoría de los seres humanos no nos vemos obligados a plantearnos la brevedad de nuestra existencia sino hasta que entramos en la mediana edad. Sin embargo, cuando se encuentra en plena juventud, el aspirante a médico se ve cara a cara con las enfermedades incurables y la muerte. Uno de ellos calificó de “enormemente repulsivas” sus primeras experiencias en una clínica. Además, otro golpe que resulta difícil de asimilar, sin importar que su país sea rico o pobre, es descubrir que muchas veces se deniega un tratamiento necesario por carencia de fondos.

¿Cómo se las arreglan los médicos primerizos para sobrellevar las tensiones? A menudo, los trabajadores de la salud tienen que distanciarse emocionalmente de los enfermos despersonalizándolos. Así, en vez de referirse a ellos como individuos, tal vez digan: “Doctor, hay una pierna rota en la sección dos”. Sin duda, una descripción cómica para quien ignora el motivo por el que se usa.

El desgaste por empatía

Aunque la formación que recibe el facultativo es principalmente de carácter científico, buena parte de su labor consiste a menudo en hablar con quienes lo visitan. Sin embargo, en muchos casos no se siente preparado para lo que implica establecer una relación con el paciente. Como indicamos en la introducción, uno de los trances más difíciles es comunicar malas noticias, y hay quienes tienen que hacerlo a diario. Además, se espera que ellos escuchen cuando el afectado por una crisis recurre al necesario desahogo. Es tan extenuante tratar con gente dominada por la ansiedad y el miedo, que algunos médicos manifiestan un tipo de agotamiento denominado desgaste por empatía.

Un médico de familia de Canadá recuerda así sus primeros años: “Tenía una avalancha de pacientes: los que necesitaban que los atendiera, los angustiados que buscaban desahogarse, los que querían que hiciera algo, los manipuladores de actitud agresiva y exigente, los que venían a verme, los que exigían que fuera a verlos y los que invadían por teléfono mi hogar e incluso mi dormitorio. Pacientes, pacientes y más pacientes. Yo quería ayudarlos, pero era desquiciante” (A Doctor’s Dilemma [El dilema del médico], de John W. Holland).

¿Se reduce la presión con el paso de los años? No, pues la experiencia suele conllevar más responsabilidades. A menudo hay que tomar decisiones rápidas, a veces sin disponer de suficiente información, en las que entra en juego la vida de las personas. “Cuando era joven —explica un doctor británico—, era algo que no me preocupaba, igual que a muchos jóvenes les da igual conducir de forma temeraria. Pero con la edad, uno valora más la vida. Ahora las decisiones terapéuticas me crean más ansiedad que nunca.”

¿Cuáles son los efectos de esta tensión? Para empezar, a menos que luche por evitarlo, el galeno pudiera adoptar en su familia el mismo distanciamiento emocional que mantiene en su consulta. Por otro lado, si se destaca por la empatía al ayudar al enfermo a afrontar sus sentimientos, pudiera excederse y quedar agotado emocionalmente. He aquí el eterno dilema de su profesión.

Pacientes difíciles

Al preguntársele al médico por la tensión que genera el trato con los pacientes, probablemente mencione primero las personalidades difíciles. Y es probable que el lector mismo haya observado varias de las siguientes categorías.Encabezan la lista los que, además de no explicar qué problema les aqueja, hacen perder el tiempo al doctor con divagaciones que nunca llevan a nada. También están los exigentes, que aunque no atraviesen una emergencia, lo llaman de noche y en los fines de semana, o insisten en recibir algún tratamiento que él no ha indicado. Luego vienen los desconfiados. Por ejemplo, hay quienes buscan en Internet información útil. Aunque esta investigación puede ser beneficiosa, a veces les lleva a recelar del especialista, que tal vez no tenga tiempo de andar debatiendo los pros y los contras de cuanto encuentran en dichas investigaciones. Además, le resultará muy incómodo tratar a alguien que no está dispuesto a seguir sus recomendaciones. Por último, están los impacientes, que abandonan el tratamiento sin haberlo seguido el tiempo necesario y quizás prefieran consultar otra fuente.

En algunos países, sin embargo, la principal fuente de tensión no es el enfermo, sino el abogado.

Medicina a la defensiva

En muchas naciones ha aumentado vertiginosamente el número de demandas por negligencia, en las que no es raro que el abogado realice acusaciones sin base con el único objetivo de sacar grandes compensaciones. Según el presidente de la Asociación Médica Americana, “estos pleitos están disparando las primas de nuestros seguros de responsabilidad legal [...]. Además, causan otros daños graves. A consecuencia de litigios injustificados, los médicos pudieran sufrir grandes perjuicios, como vergüenza pública, pérdida de tiempo, [...] estrés y ansiedad”. Hasta ha habido casos de suicidio.

Como consecuencia, muchos facultativos se ven obligados a practicar la medicina “a la defensiva”, es decir, a tomar sus decisiones no pensando tanto en si serán las mejores como en si serán defendibles ante un tribunal. “Ejercer la medicina cubriéndose las espaldas es ahora lo más habitual”, señaló la revista Physician’s News Digest.Al recrudecerse las presiones, no es raro que el médico se pregunte qué le deparará el futuro. Y esta misma es la pregunta que se hace un buen número de pacientes al constatar que, pese a los avances científicos, hay enfermedades que ocasionan cada vez más sufrimientos.

FORMAS DE COLABORAR CON EL MÉDICO

Aproveche al máximo la consulta yendo preparado para darle una explicación breve y detallada que indique primero su mayor inquietud

No llame fuera de horas a menos que sea una verdadera emergencia Tenga paciencia. Tanto el diagnóstico como el tratamiento requieren tiempo

El siguiente artículo contiene un análisis realista del porvenir que interesará por igual al facultativo y al enfermo.

Los Retos del Medico de Hoy: "A"

La profesión médica en un mundo cambiante

FUENTE: http://www.watchtower.org/s/20050122/article_01.htm

En 1174, Maimónides es designado médico de la corte egipcia, donde pasa la mayor parte del tiempo. En un relato cuenta qué hace cada día al volver a casa, todavía en ayunas, y hallarse ante quienes requieren sus servicios: “[Como] un pequeño bocadillo, salgo luego para atenderlos y les prescribo recetas y fórmulas para la curación de sus enfermedades. La entrada y salida de los pacientes dura hasta la noche. A veces, [...] me encuentro en el extremo de mis fuerzas hasta el punto que apenas puedo hablar”.

LOS médicos siempre han sido personas abnegadas. Pero ahora encaran un mundo en el que los cambios se suceden con gran rapidez. Tal vez tengan un horario tan extenuante como el de Maimónides, pero ¿gozan del mismo respeto que antaño? ¿De qué modo se ha visto afectado su estilo de vida por las nuevas circunstancias? ¿Cómo ha repercutido en su relación con los pacientes el curso que han tomado los asuntos en las últimas décadas?

Cambios en la relación

Aún hay quienes recuerdan cuando los doctores llevaban todos sus remedios en un maletín negro. Al igual que hoy, los facultativos suscitaban sentimientos encontrados. Por lo general, eran admirados por su capacidad, rango y ética, pero también recibían críticas por sus tarifas, errores y aparente frialdad.

Pese a todo, muchos de ellos sentían gran satisfacción ayudando a varias generaciones de la misma familia. Realizaban frecuentes visitas domiciliarias, y en las zonas rurales se quedaban a veces a comer, o incluso a dormir si tenían que asistir en un parto. No era raro que confeccionaran las medicinas para sus pacientes. Algunos eran tan altruistas que atendían gratuitamente a los pobres y estaban siempre disponibles: las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana.

Es cierto que todavía quedan médicos así; no obstante, en numerosos países, la relación con los pacientes probablemente haya cambiado más en los pasados decenios que en muchos siglos. ¿Por qué? Examinemos en primer lugar las visitas domiciliarias.

Los médicos solían hacer visitas domiciliarias

¿Qué ha sido de las visitas domiciliarias?

Visitar a los enfermos en sus hogares era una práctica habitual, y en algunos países continúa siéndolo. Sin embargo, cada vez lo es menos, como admite el periódico The Times of India: “En esta era de especialistas y superespecialistas se encuentra en vías de extinción la figura del médico de cabecera, con su tranquilizadora presencia, buen conocimiento de la familia y disposición a acudir a su lado siempre que hiciera falta”.

Los vertiginosos avances científicos han llevado a muchos médicos a centrarse en un determinado campo y trabajar en equipo. Como consecuencia, el enfermo tal vez sea atendido cada vez por un profesional diferente, al cual ya no le resulta posible mantener largas relaciones con familias enteras.

La decadencia de las visitas domiciliarias comenzó hace un siglo, al irse generalizando los análisis de laboratorio y los equipos de diagnóstico. De hecho, las instituciones sanitarias de muchos lugares pasaron a considerar que tales visitas eran un derroche de tiempo. Hoy día, la mayoría de los enfermos pueden desplazarse hasta la consulta. Además, hay unidades de emergencia y otros servicios auxiliares que asumen funciones que en su día fueron patrimonio del galeno.

Cambios en la situación

En el mundo actual hay cada vez menos médicos independientes. La asistencia sanitaria la brindan por lo general organismos oficiales y compañías privadas que contratan facultativos, a muchos de los cuales les incomoda que existan intermediarios en su relación con el paciente. A veces, tales instituciones les exigen atender a más enfermos en menos tiempo. “A cada paciente —indica Sheila Perkins, generalista británica— le puedo dedicar de siete a diez minutos, que casi se me van en introducir sus datos en la computadora. Me queda poco tiempo para cultivar una relación con cada uno, lo cual no deja de molestarme.”

El médico de hoy vive en un mundo cambiante donde sus indicaciones ya no son incuestionables. El paciente ha adquirido más poder, al grado de que en muchos países tiene el derecho de recibir información sobre las opciones existentes y sus posibles consecuencias antes de dar su consentimiento a una determinada terapia. Tanto ha cambiado la relación que el médico es considerado por algunas personas como un simple técnico.

Además, los cambios sociales, que se suceden vertiginosamente, han llevado a que ahora haya un buen número de doctoras, a las que suele atribuirse una mayor disposición a escuchar, lo que al parecer contribuye a que el mundo de la medicina se humanice.

La mayoría de los pacientes agradece contar con un médico que comprenda sus sentimientos y tensiones. Pero cabría preguntarse: ¿cuántos de ellos comprenden los sentimientos y las tensiones de este? Tal entendimiento mejoraría sin duda las relaciones entre facultativo y enfermo, objetivo al que aspira el siguiente artículo.

Horas de sueño y mortalidad

El sueño influye

Un importante número de estudios ha examinado el efecto de la duración del sueño sobre la mortalidad. La mitad de ellos demuestra una asociación en forma de U entre el sueño y todas las causas de mortalidad en ambos sexos.
Los adultos, 7-8 horas diarias (PhotoDisc)

¿Cada vez menos horas?

En las actuales sociedades industrializadas las personas cada vez dormimos menos horas y mostramos mayores niveles de trastornos del sueño. Este cambio, el acortamiento del tiempo de sueño para disponer de más tiempo para el ocio, y los turnos de trabajo, ha significado que la gente se queje de mayores problemas de fatiga, cansancio y somnolencia diurna que hace tan sólo unas décadas.

Efectos indeseables

El sueño representa el proceso diario de descanso y recuperación fisiológica y la pérdida de sueño tiene efectos dañinos sobre diversas funciones endocrinas, inmunológicas y del metabolismo. A pesar de ello, pocas investigaciones han examinado los efectos del cambio de la duración del sueño sobre la mortalidad.

En este trabajo los autores examinan la duración del sueño y el cambio en la duración del mismo como predictores de todas las causas de muerte (cardiovascular y no cardiovascular) en un gran grupo de ciudadanos británicos.

Fueron evaluados más de 10.000 personas de 35 a 55 años de los que 9.700 participaron en la fase 1 (cuestionario inicial) y 7.700 en la fase 3 del estudio (cuestionario final). Los resultados mostraron asociaciones en forma de U entre las horas de sueño (<5,>9) en las fases 1 y 3 y la subsiguiente mortalidad tanto cardiovascular como no cardiovascular.

Menos horas, mayor mortalidad cardiovascular...

Se observó que un descenso en la duración de las horas de sueño por debajo de las 6-8 horas habituales se asociaba con mayor mortalidad cardiovascular. Sin embargo, también se comprobó que un aumento de las horas de sueño por encima de 7-8 horas se asociaba con mayor mortalidad no cardiovascular.

... y más horas, mayor mortalidad no cardiovascular

Los autores concluyen que este es el primer estudio que muestra que tanto el aumento como la disminución de las horas de sueño se asocian con un aumento en la mortalidad a través de efectos sobre las muertes cardiovasculares y no cardiovasculares, respectivamente.

Un riesgo que debe tomarse en cuenta

Los pacientes que refieren un descenso en las horas de sueño deberían ser considerados como pacientes de riesgo para sufrir mayor mortalidad cardiovascular y por todas las causas de muerte. Son necesarios nuevos estudios para determinar las causas de muerte que contribuyen al exceso de mortalidad no cardiovascular observada en las personas que duermen más horas de las habituales.

En términos de prevención, los hallazgos indican que dormir 7-8 horas cada noche es óptimo para la salud. ¡Felices sueños!

Effect of honey, dextromethorphan and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Ian M. Paul, Jessica Beitler, Amyee McMonagle, Michele L. Shaffer, Laura Duda, Cheston M. Berlin. Arch Pediatr Adolesc Med2007; 161 (12): 1140-1146.

Ultima revision: 2007-28-12Escrito por: Dr.SalvadorPertusa Martínez,

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B.- ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS HISTORIAS CLINICAS – Parte B
Comité de Riesgo y Seguridad del Paciente

COMENTARIOS NO PROFESIONALES

- Regla 1 Evitar expresiones que impliquen desaprobación, desautorización o juicios de valor negativo sobre el paciente.
- Regla 2 Evitar expresiones que impliquen que las quejas o disconformidades del paciente no son escuchadas o tomadas sin seriedad.
- Regla 3 Describir las suposiciones acerca de las motivaciones de las conductas del paciente como posibilidades, no como afirmaciones fácticas.

ALTERACION O DESTRUCCION DE REGISTROS

- Regla 1 No destruir, reescribir o reemplazar un registro previo.
- Regla 2 No alterar un registro previo, a menos que sea necesario para la protección o mejor cuidado del paciente.
- Regla 3 Si un registro debe ser cambiado para protección del paciente, se deberá inicialar y datar el cambio.
- Regla 4 Se puede hacer un nuevo escrito, con referencia a lo que fue modificado y los motivos.

EVITAR SORPRENDER AL PACIENTE

- Regla 1 Describir la probabilidad de cualquier complicación con precisión.
- Regla 2 Utilizar comparaciones adecuadas para describir una evolución esperable o no esperable.
- Regla 3 Cumplir con las limitaciones que ponga el paciente para determinados procedimientos.
- Regla 4 Prevenir al paciente acerca de posibles inconvenientes de manera anticipada.
- Regla 5 Describir la naturaleza de un inconveniente con precisión para el paciente.
- Regla 6 Advertir y discutir con el paciente, anticipadamente, la duración de las etapas diagnóstica y terapéutica.

RESPUESTAS ANTE QUEJAS O COMENTARIOS

- Regla 1 Contestar las preguntas del paciente y sus familiares de manera que responda a lo que se preguntan y pueda ser comprendido.
- Regla 2 Responder a las quejas de los pacientes y sus familias de manera seria, sensible y cuidadosa.
- Regla 3 Comentar sobre cada síntoma o preocupación expresados por el paciente, aunque no estén relacionados con el padecimiento principal.
- Regla 4 Hacer una consulta inmediatamente si el paciente o la familia requieren otra opinión.
- Regla 5 Delante del paciente, sólo discutir cuestiones vinculadas a su cuidado y evolución.

EVITAR MENSAJES CONFLICTIVOS

- Regla 1 Ser cuidadoso en las explicaciones que se den sobre la utilidad de cualquier método de diagnóstico y tratamiento.
- Regla 2 Nunca excluir una alternativa, al menos que uno esté completamente seguro que no debe ser tomada.
- Regla 3 No hacer especulaciones sobre lo que uno o alguna otra persona hará.
- Regla 4 Si alguien le ha dicho al paciente algo que deberá hacerse y esto después no se hace, explicar cuidadosamente los motivos.
- Regla 5 Nunca afirmar que hay sólo una persona que puede ar - Reglar determinado problema.
- Regla 6 Después de una complicación no consignar de manera prematura la opinión propia sobre la causa.

EVITAR MENSAJES INADECUADOS

- Regla 1 Responder adecuadamente si el paciente pregunta sobre los antecedentes del profesional que lo atiende.
- Regla 2 Asegurar y demostrar al paciente acerca de la propia competencia profesional sobre su caso.
- Regla 3 A continuación de una complicación no sugerir que uno “no tiene la más mínima idea de lo que puede haber ocurrido”.

CRITICAS

- Regla 1 Evitar darle al paciente una opinión negativa sobre otro miembro del equipo que lo atiende.
- Regla 2 No dirigirse de manera inapropiada o poco solícita a otro miembro del equipo de salud en presencia del paciente.
- Regla 3 No asumir que otro miembro del equipo de salud actuó de manera inapropiada, aunque lo sugieran el paciente y su familia.
- Regla 4 No criticar al Sanatorio o a otra Institución por problemas administrativos encontrados durante la atención del paciente.

MANTENER CONTACTO

- Regla 1 Después de una complicación el profesional debe dedicar suficiente tiempo de manera inmediata para una explicación y responder todas las preguntas.
- Regla 2 Después de una complicación evitar discutir con el paciente o demostrar que resulta molesto o una pérdida de tiempo.
- Regla 3 Si el paciente o la familia quieren discutir o conversar con otra persona de la Institución sobre un determinado problema deben ser puestos con esa persona tan rápido como sea posible.
- Regla 4 El médico, o cualquier otra persona representativa del equipo, se deberá poner inmediatamente en contacto con el paciente que está disconforme o que ha terminado abruptamente su tratamiento.

EXPLICAR LAS COMPLICACIONES

- Regla 1 Asegurarse que el paciente ha comprendido que ha ocurrido una complicación.
- Regla 2 Intentar explicarle al paciente la causa de la complicación, de la manera más precisa y lo antes posible.
- Regla 3 Nunca usar palabras o expresiones que puedan hacer pensar al paciente de que ha habido negligencia.
- Regla 4 Evitar caracterizar las complicaciones como inevitables.
- Regla 5 Después de ocurrida la complicación evitar explicaciones exageradas o imprecisas.
- Regla 6 Demostrar preocupación ante cualquier complicación.

NO CULPAR

- Regla 1 No comunicar al paciente opinión acerca de que otro miembro del equipo o de la Institución habrían tenido la culpa de alguna complicación.
- Regla 2 Lo mismo con respecto a algún producto o aparato.
- Regla 3 No adjudicar el error de otro como que fue mayor que alguno propio. O que cualquiera comete los mismos errores.
- Regla 4 No insinuar que el paciente tiene la culpa de alguna complicación

NEGLIGENCIA EVIDENTE
· SIN DAÑO
- Regla 1 No admitir negligencia si no hubo daño
- Regla 2 Evitar las declaraciones que impliquen que ha habido algún error.

· CON DAÑO
- Regla 1 Asegurarse si hubo negligencia antes de admitir un error.
- Regla 2 Explicar el error de la manera más creíble, objetiva y concreta posible.
- Regla 3 Evitar terminología que implique que se es una persona poco cuidadosa.
- Regla 4 No sobredimensionar la magnitud y gravedad del error, pero tampoco minimizarlo inadecuadamente.
- Regla 6 Expresar pesar y disculpas ante cualquier situación en la que uno admite responsabilidad en un error.

PREVENCIÓN

- Regla 1 Después de ocurrido un daño a un paciente que pueda provocar una demanda, notificar inmediatamente al equipo de riesgo profesional de la Institución o la compañía de seguros.
- Regla 2 El reporte de incidentes debe ser apropiadamente completado.
- Regla 3 Limitar lo que se registre a lo estrictamente conveniente.
- Regla 4 Hay información que debe ser omitida, no debiendo figurar en ningún lugar de la Historia Clínica.
- Regla 5 Conservar los productos, incluyendo una droga, que puede haber lesionado al paciente.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS HISTORIAS CLINICAS – Parte A
Comité de Riesgo y Seguridad del Paciente

DOCUMENTACION HALLAZGOS CLINICOS

- Regla 1 Documentar todos los hallazgos clínicos que sean esenciales para el diagnóstico o cuidado del paciente.
- Regla 2 Documentar los hallazgos clínicos que son habitualmente registrados en situaciones similares.
- Regla 3 Los registros deben ser coherentes.
- Regla 4 Documentar las razones de las conclusiones o acciones si no son obvias.
- Regla 5 Los hallazgos negativos que no sean habitualmente registrados en situaciones similares no necesitan ser documentados.
- Regla 6 La descripción de un examen debe claramente identificar lo que fue examinado.
- Regla 7 Cualquier lista escrita en la Historia Clínica debe ser completada.
- Regla 8 Todos los casilleros, espacios vacíos y checklists en las Historia Clínicas deben ser completados.
- Regla 9 Evitar H C que sea meramente descriptiva.
- Regla 10 Dejar constancia del pensamiento médico y de los algoritmos diagnósticos.
- Regla 11 Dejar constancia de Ateneos, recorridas de sala, juntas médicas.

DOCUMENTACION DE HECHOS INUSUALES

- Regla 1 Documentar las complicaciones médicas, contratiempos, accidentes u ocurrencias inusuales.
- Regla 2 Usar términos que razonablemente reflejen lo que pasó o está pasando, sin falsear los hechos.
- Regla 3 Omitir en los registros todo lo que denote prevención médico legal.
- Regla 4 Ser cuidadoso con los registros de cuestiones que tienen que ver con implicancias legales, pero carecen de valor para el cuidado, control o seguimiento de la evolución del paciente.
- Regla 5 Las amenazas legales y las quejas acerca de la calidad de la atención pueden ser brevemente documentadas en los registros de la manera más neutral posible.

DOCUMENTAR CONVERSACIONES CON PACIENTES Y FAMILIARES

- Regla 1 Siempre documentar las preocupaciones o inquietudes expresadas por el paciente o su familia.
- Regla 2 Documentar las fuentes de información que no provengan del propio paciente.
- Regla 3 Documentar las advertencias o indicaciones importantes dadas al paciente.
- Regla 4 Siempre documentar las evidencias de incumplimiento.
- Regla 5 Documentar siempre el Consentimiento Informado.
- Regla 6 Debe quedar registro de cada comunicación telefónica, fax o e-mail, entre el médico y el paciente y su familia.

UTILIZAR LAS PALABRAS ADECUADAS

- Regla 1 Evitar palabras vagas o puedan tener diferentes acepciones o significados.
- Regla 2 Evitar términos evasivos usados defensivamente.
- Regla 3 Omitir en los registros médicos las conclusiones prematuras, porque pueden ser incorrectas.
- Regla 4 Obtener asistencia para efectuar una correcta documentación, cuando no lo puede hacer uno mismo apropiadamente.

ACREDITAR QUE SE TOMARON LOS CUIDADOS ADECUADOS

- Regla 1 Los registros de los pacientes deben contener la información convencional o de rigor.
- Regla 2 Los registros de los pacientes deben contener la historia médica actualizada.
- Regla 3 Documentar todas las acciones que sirvan para el correcto y buen cuidado del paciente.
- Regla 4 Los registros deben demostrar coherencia entre los hallazgos y las conclusiones y entre las conclusiones y las acciones.
- Regla 5 Si hay normativas o guías que deban ser aplicadas, los registros deben ser coherentes con ellas y demostrar que son conocidas.

TERMINOS QUE PUEDEN INDICAR DESEMPEÑO SUBSTANDARD

- aberración o aberrante
- mal o malo
- defectuoso
- excesivo
- inadecuado
- incorrecto
- insuficiente
- lamentable
- mal manejo
- pobre
- problema
- negligente
- innecesario
- insatisfactorio
- error

VIOLACION DE UNA OBLIGACIÓN

- Regla 1 Si no se va a tomar determinada acción o conducta no consignar en la H C datos que requieran tomar tal acción.
- Regla 2 Se debe responder con registros apropiados el pedido de otros profesionales que requieran una acción determinada.
- Regla 3 Tener cuidado de los registros que obliguen a otros a respuestas específicas.
- Regla 4 No disentir de manera directa con el registro de otra persona al menos que exista una razón valedera.
- Regla 5 Todos los registros deben ser legibles por cualquier persona que lo requiera para el cuidado del paciente.
- Regla 6 Cuando no se confía en una fuente de información, documentar las razones.

DOCUMENTACION DE ERRORES

- Regla 1 Evitar terminología que sugiera que se haya actuado de manera descuidada o que implique alguna culpabilidad o imputación.
- Regla 2 Evitar declaraciones engañosas.
- Regla 3 Los registros deben ser serios, sinceros y adecuados.
- Regla 4 Limitar la descripción de cualquier evento a lo que ocurrió, resistiendo la tentación de tratar de explicar, racionalizar o poner argumentos propios o de polemizar.
- Regla 5 Inmediatamente después de una complicación no consignar en la H. C. sobre algún descuido propio, previo al daño.

TERMINOS QUE PUEDEN INDICAR AUTOCRITICA
- accidental
- daño
- descuidado
- erróneo
- imperfección
- imprudente
- inadvertido
- contratiempo
- equivocación
- negligente
- arrepentido
- perdón
- terrible
- desafortunado

DOCUMENTACION DE CULPA MEDICA

- Regla 1 No transmitir en los registros la opinión de que otro profesional fue negligente.
- Regla 2 No culpar a factores económicos o administrativos de la institución por deficiencias en el correcto cuidado o manejo del paciente.
- Regla 3 Si hay una lesión debido a un defecto en la fabricación o mal funcionamiento de un producto o equipo, registrar lo observado evitando especulaciones sobre las causas.
- Regla 4 No insinuar que hubo negligencia registrando que se tomaron medidas disciplinarias o, por el contrario, intentar defender lo hecho.

Modelo de Administración de Historias Clínicas:

Reglamento para Profesionales Prestadores Internos y Externos de (Instituciión Médica)

Consecuente con el objetivo de (Instituciión Médica) de estimular el desarrollo de un sistema de calidad indiscutida para nuestros afiliados, que facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una mayor información de los pacientes.

La Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector.

Se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros de la Legislación vigente en Argentina।

INTRODUCCION

· Este Reglamento de Utilización de la Historia Clínica tiene por objeto reglamentar el uso de la misma en nuestros Centros Asistenciales de Prestadores Internos y Externos.
· Será objeto de este Reglamento toda documentación clínica que se produzca en el Centro Asistencial a excepción de aquella generada para registro de los datos clínicos de un protocolo de investigación.
· Toda la documentación clínica que se produzca en (Instituciión Médica) es propiedad del mismo, por tanto no podrá ser retirada fuera de sus límites ni utilizada para otros fines que los que determine el presente Reglamento, o, en su defecto, autorice la Dirección Médica.
· El modelo de Historia Clínica y de los documentos que la componen son únicos para todos los Centros de Atención de (Instituciión Médica), no pudiendo existir otros diferentes que los aprobados por la Comisión de Historia Clínica y ratificados por la Dirección Médica.
· La planificación, organización y evaluación de todos los procesos de utilización y custodia de la Historia Clínica será responsabilidad del Servicio de Archivo y Documentación Clínica ante la Dirección Médica, asesorada por la Comisión de Historia Clínica, teniendo por tanto autoridad suficiente para cumplir y hacer cumplir lo que en él se determine.

DEFINICIONES।

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del paciente.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Paciente y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Pacientes activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Pacientes que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son:

Integralidad: La Historia Clínica de un paciente debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la Historia Clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al paciente.

Racionalidad científica: Para los efectos del presente reglamento interno, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un paciente, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la Historia Clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la Historia Clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en el presente reglamento interno।

GENERALIDADES.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas। Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma।

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un paciente debe realizar el proceso de apertura de la Historia Clínica।

La identificación de la Historia Clínica se hará con el número de afiliado a (Instituciión Médica), su N° de D. N. I. y datos personales detallados. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de D. N. I. de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del paciente, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del paciente, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

Cada paciente afiliado, tendrá un Número de Identificación Único que corresponderá al de su Historia Clínica y que se asignará en el momento de apertura de la misma. Este número de identificación se utilizará para toda la documentación, que se genere durante su proceso asistencial.
La documentación clínico sanitaria, tanto de soportes escritos en papelería, iconográficos, como en cualquier otro soporte, deberá ir correctamente identificada en todos y cada uno de sus componentes, a través del número de Identificación Único por Historia Clínica, así como nombre apellido de la persona a la que le corresponda.
Ninguna persona atendida sanitariamente en (Instituciión Médica) tendrá más de un número de Historia Clínica, ni se podrá asignar un mismo número a Historia Clínica pertenecientes a distintas personas. Una vez asignado el número de Historia Clínica, ninguna persona podrá modificarlo a excepción del Servicio de Archivo y Documentación Clínica, que sólo podrá hacerlo en caso de detectar algún error o duplicación del número. En este caso se notificará al Servicio anteriormente indicado para su corrección en el fichero maestro.
Todos los documentos que componen la Historia Clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y apellido, número de .Historia Clínica
Todos los soportes iconográficos (RX, TAC, etc.) deberán ser identificados con nombre y apellido de la persona a que corresponda así como número de Historia Clínica y fecha de exploración. La cumplimentación de estos datos corresponde al Servicio de Radiodiagnóstico / Diagnóstico por Imagen o Servicio que realice la exploración solicitada.
Confección de la Historia Clínica.
- Los documentos que componen la Historia Clínica, serán confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados por la Dirección Médica a propuesta de la Comisión de Historia Clínica. Cualquier modificación se realizará por la Comisión de Historia Clínica a propuesta del Servicio que lo solicite y será ratificada por la Dirección Médica.
- La Historia Clínica no admitirá otros documentos que no cumplan estos requisitos.
- La Historia Clínica se confeccionará por procesos asistenciales, conteniendo cada uno los documentos que correspondan al mismo. El orden de los procesos atendidos será desde el primero, que motivó la apertura de la Historia Clínica, hasta el último y más reciente.
- Cada proceso asistencial estará separado físicamente por un separador (cartulina o plástico) y encabezado por la Hoja Clínico-Estadística.
- El contenido escrito de la Historia Clínica se ajustará a las siguientes normas:
Ser legible.
Utilizará terminología normalizada y universal.
No se usarán abreviaturas y, si es necesario, éstas serán de uso común y si no, irán acompañadas de su significado completo, entre paréntesis, al principio de cada proceso asistencial. En caso de error se anulará enmarcándolo entre paréntesis poniendo sobre la palabra o frase la anotación "error".
Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a máquina.
Cada hoja de la Historia Clínica debe ser usada únicamente para el objeto para el que ha sido diseñada.
El contenido de la Historia Clínica será el aprobado por la Comisión de Historia Clínica Será obligatoria la firma del profesional actuante, así como la fecha y hora de atención, diagnóstico y fecha de próxima visita hasta que se de el alta al paciente.
Es obligatoria la utilización de los siguientes Tipos Documentales para la confección de la Historia Clínica. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de vista asistencial.
1. Hoja Clínico-estadística.
Es la hoja que, con ése u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.
La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Médica.
2. Hoja de Autorización de Ingreso.
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la atención u hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.
3. Hoja de Consentimiento Informado.
Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:
-Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales.
-Donación de órganos.
-Transfusión.
-Experimentación y ensayos clínicos.
-Examen postmortem o necropsia.
-Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.
4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física.
Es el documento destinado a recoger:
a) la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
b) los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudios y el plan terapéutico inicial.
Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.
5. Hoja de Evolución.
Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.
Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.
6. Hoja de Ordenes Médicas.
Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas.
Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que atienda al paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.
Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.
Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación.
7. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias.
Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.
8. Hoja de Interconsulta.
Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el informe respuesta del servicio consultado.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas de interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.
9. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto.
Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos.
Deberá contener, como mínimo:
-Tipo de anestesia empleada.
-Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
-Duración. Hora de inicio y finalización.
-Incidencias ocurridas durante la intervención.
-Hallazgos operatorios.
-Diagnóstico pre y postoperatorio.
-Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.
-Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.
-Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.
-Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.
10. Hoja de Anestesia.
Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación del anestesista.
Deberá contener, al menos:
-Resumen de la valoración preoperatoria.
-Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
-Descripción de la técnica anestésica.
-Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración.
-Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
-Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
-Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.
-Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el anestesiólogo responsable de la intervención.
11. Hoja de Infección Hospitalaria.
Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.
Deberá contener, como mínimo:
-Tipo de infección.
-Diagnóstico de ingreso.
-Muestras bacteriológicas extraídas.
-Tipo de aislamiento realizado, si procede.
-Antibioterapia administrada, en su caso.
-Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.
-Fecha y firma del médico que la realiza.
12. Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería.
Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:
a) todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.
b) todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.
Deberá ir fechado y firmado por un Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.
13. Hoja de Aplicación Terapéutica.
Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas.
Deberá ir cumplimentada por un Diplomado en Enfermería indicando:
-Medicamento
-Vía
-Dosis
-Unidades
-Fecha y hora.
Dicha hoja deberá también ser firmada por el Diplomado en Enfermería que realiza la aplicación.
14. Hoja de Gráfica de Constantes.
Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente.
Deberá constar de:
-Día de hospitalización.
-Fecha y, en su caso, hora.
-Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.
La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.
En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.
15. Hoja de Informe de Necropsia.
Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen postmorten que se realiza a los fallecidos.
Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.
Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo, que deberá quedar correctamente identificado.
En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatológico no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.
16. Hoja de Urgencias.
Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en un Hospital, Clínica o Sanatorio.
17. Hoja de Alta Voluntaria.
Es el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el Hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.
Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número del DNI de éste, el «enterado» del médico y la fecha y hora en que firma el documento. Si el paciente lo desea, pueden expresarse en él los motivos de su decisión.
18. Hoja de Informe Clínico de Alta.
Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial.
Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso.
En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico de Alta con un diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del paciente entregándose, entre tanto, un informe de alta provisional.
En el supuesto de fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos.
En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su presentación en el centro de destino.
El Informe Clínico de Alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y contenido inteligible.
19. Radiografías u otros documentos iconográficos.
Se incorporarán a la Historia Clínica aquellas radiografías u otros documentos iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
Todos los folios que componen la Historia Clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

REGISTROS ESPECÍFICOS.
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.

La institución podrá definir los datos adicionales en la Historia Clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

Todo prestador externo de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en la Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente। El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

ANEXOS.

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la Historia Clínica, en el registro especifico de exámenes paraclinicos que el prestador de servicios deberá establecer en forma obligatoria para tal fin.

A partir de la fecha de expedición de el Reglamento Interno, en los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la Historia Clínica con la firma del paciente.

Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras Externas de servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos. Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al paciente, dejando constancia de ello en la Historia Clínica.

En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la Historia Clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el paciente, será este ultimo el responsable de la conservación de las mismas.

OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.

Todos los prestadores externos de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La custodia de la Historia Clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en el Reglamento Interno, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la Historia Clínica al paciente o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la Historia Clínica de un paciente, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.

En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador que requiera información contenida en ellas, podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorización del paciente o su representante legal.

En caso de liquidación de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, la Historia Clínica se deberá entregar al paciente o a su representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al paciente o a su representante legal, el liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la Historia Clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicará por escrito a (Instituciión Médica), la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al paciente o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la Historia Clínica.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

Podrán acceder a la información contenida en la Historia Clínica, en los términos previstos en la Ley:
El paciente.
El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
Las demás personas determinadas en la ley.

El acceso a la Historia Clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.
Un vez transcurrido el término de conservación, la Historia Clínica podrá destruirse.

SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

El prestador de servicios de salud, debe archivar la Historia Clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la Historia Clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.

CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin

DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente.

Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la Historia Clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.

Procedimiento a seguir para la custodia especial de la Historia Clínica.
- Será objeto de custodia especial la Historia Clínica que, a juicio de la Dirección Médica, requiera este tratamiento, previa solicitud argumentada por el facultativo responsable.
- Si la Dirección Médica aceptara la propuesta, lo comunicará al Archivo, que lleve la Historia Clínica. Esta copia reemplazará al original en el Archivo a excepción de las Has de los trabajadores del Centro en los que se sustituirá por una carpeta vacía indicando custodia especial.
- El transporte de la Historia Clínica objeto de custodia especial se realizará en sobre cerrado.
Procedimiento a seguir sobre la Historia Clínica extraviada.
- Se considerará HISTORIA CLÍNICA extraviada, aquella que no se encuentra localizada durante un período superior a un mes.
- Caso de que una Historia Clínica se considere extraviada, se iniciará el expediente de extravío por la Sección de Archivo siguiendo estos pasos:
Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de Historia Clínica.
Notificación por escrito y búsqueda pormenorizada en la última Unidad / Servicio que solicitó la Historia Clínica.
Notificación por escrito y búsqueda en todos los Servicios en los que se conozca que haya recibido asistencia el enfermo.
- Pasado un mes de realizados los procedimientos anteriores, se comunicará por escrito la pérdida de la Historia Clínica a la Dirección Médica, Jefe del Servicio y responsable o médico de cabecera del paciente.
- Una vez, realizado este proceso y superados otros 3 meses, se intentará por la Sección de Archivo y Documentación Clínica reconstruir la Historia Clínica; para ello:
A- La Sección de Archivo y Documentación Clínica confeccionará, una nueva carpeta de la Historia Clínica en la que se señalará " Historia Clínica Extraviada ", con su fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomo-patológicos u otros informes de otros Servicios.
B- Se comunicará al paciente, a través de la Dirección Médica, el extravío de la Historia Clínica para hacer que él tenga conocimiento del hecho y pedir la información (informes, etc.) que él pueda aportar.
Sistema de Conservación de la Historia Clínica:
- El Servicio de Archivo es el responsable de la custodia de toda la documentación clínico-sanitaria que se produzca en los Centros de atención Internos y Externos de (Instituciión Médica)
- La responsabilidad de la adecuada conservación y disponibilidad de la Historia Clínica recae en el Servicio de Archivo, durante su permanencia en el interior del mismo, para lo cual este Servicio propondrá a los Órganos de Dirección de la Empresa, la adquisición de medios o implantación de nuevos sistemas organizativos tendentes a la mejora de sus funciones y a las óptimas medidas de seguridad.
- El Sistema de Conservación será:
A. Archivo Activo
Se conservarán en el archivo activo, las Historia Clínica de pacientes hospitalizados y de consulta externa cuyo movimiento sea inferior al número de años que determine el Archivo en función de la disponibilidad de espacio.
B. Archivo Pasivo
Si una Historia Clínica conservada en el Archivo Pasivo es solicitada para un proceso asistencial, volverá automáticamente al Archivo Activo. Si la solicitud se hiciese para estudio, la Historia Clínica se mantendrá en el Archivo Pasivo.
Procedimiento para el almacenamiento de la Historia Clínica en un Archivo Pasivo.
- El almacenamiento y conservación de la Historia Clínica debe ser en un Archivo Pasivo uniforme con espacios físicos adecuados y lo más próximo posible al Archivo activo.
- Archivo Pasivo es aquel que dispone de las Historia Clínica correspondientes a:
1. Pacientes Fallecidos.
2. Historias no movilizadas en un número de años que el archivo determine en función de la disponibilidad de espacio.
3. Pacientes que han sido atendidos pero no pertenecen al Área Sanitaria de cada Centro Asistencial o de pacientes Pólizas en Trámite.
- El sistema para almacenamiento y conservación para todos los Archivos será idéntico. Esto será por el Nº de Historia Clínica y por cuádruplo dígito terminal.

Confidencialidad de la Historia Clínica.

- La Historia Clínica de pacientes de (Instituciión Médica) tiene carácter confidencial, por lo que los Centros de atención internos y externos tienen la responsabilidad de garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial. Todo el personal de (Instituciión Médica) tiene el deber de guardar secreto sobre la información referente al paciente atendido en el centro asistencial- Cuando por motivos de Publicación Científica o de Formación Continuada así como Investigación en Ciencias de la Salud, etc, se tenga que utilizar la Historia Clínica y al objeto de conservar la confidencialidad de la Historia Clínica se deberán observar las siguientes instrucciones:
a) El documento o soporte no deberá contener aquellos datos que permitan la identificación del paciente, como nombre y apellidos, domicilio, etc.
b) En caso de ser necesario consignar o mostrar la identificación del paciente, será imprescindible la autorización expresa y escrita del mismo.
c) La publicación total o parcial de la información contenida en la Historia Clínica deberá ser autorizada por la Dirección Médica de (Instituciión Médica).
- Será responsabilidad de la Sección de Archivo, velar por el buen uso de la Historia Clínica.
- Una vez se haya producido la salida de la documentación de los límites físicos del Servicio, tal responsabilidad recaerá sobre el peticionario y subsidiariamente sobre el Servicio / Unidad asistencial al que pertenece.

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS - DEFINICION.

Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de profesionales que en nombre de (Instituciión Médica), se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clínica.

Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.

El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de (Instituciión Médica)

FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.

Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre Historia Clínica y velar porque estas se cumplan.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la Historia Clínica.
Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la Historia Clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

SANCIONES.

Los Prestadores de Servicios de Salud externos que incumplan lo establecido en el presente reglamento, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones vigentes.

VIGENCIA.

El presente Reglamento Interno rige para los prestadores profesionales internos y externos de (Instituciión Médica) a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.