ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD A TRAVÉS DE LAS HISTORIAS CLINICAS – Parte A
Comité de Riesgo y Seguridad del Paciente
DOCUMENTACION HALLAZGOS CLINICOS
- Regla 1 Documentar todos los hallazgos clínicos que sean esenciales para el diagnóstico o cuidado del paciente.
- Regla 2 Documentar los hallazgos clínicos que son habitualmente registrados en situaciones similares.
- Regla 3 Los registros deben ser coherentes.
- Regla 4 Documentar las razones de las conclusiones o acciones si no son obvias.
- Regla 5 Los hallazgos negativos que no sean habitualmente registrados en situaciones similares no necesitan ser documentados.
- Regla 6 La descripción de un examen debe claramente identificar lo que fue examinado.
- Regla 7 Cualquier lista escrita en la Historia Clínica debe ser completada.
- Regla 8 Todos los casilleros, espacios vacíos y checklists en las Historia Clínicas deben ser completados.
- Regla 9 Evitar H C que sea meramente descriptiva.
- Regla 10 Dejar constancia del pensamiento médico y de los algoritmos diagnósticos.
- Regla 11 Dejar constancia de Ateneos, recorridas de sala, juntas médicas.
DOCUMENTACION DE HECHOS INUSUALES
- Regla 1 Documentar las complicaciones médicas, contratiempos, accidentes u ocurrencias inusuales.
- Regla 2 Usar términos que razonablemente reflejen lo que pasó o está pasando, sin falsear los hechos.
- Regla 3 Omitir en los registros todo lo que denote prevención médico legal.
- Regla 4 Ser cuidadoso con los registros de cuestiones que tienen que ver con implicancias legales, pero carecen de valor para el cuidado, control o seguimiento de la evolución del paciente.
- Regla 5 Las amenazas legales y las quejas acerca de la calidad de la atención pueden ser brevemente documentadas en los registros de la manera más neutral posible.
DOCUMENTAR CONVERSACIONES CON PACIENTES Y FAMILIARES
- Regla 1 Siempre documentar las preocupaciones o inquietudes expresadas por el paciente o su familia.
- Regla 2 Documentar las fuentes de información que no provengan del propio paciente.
- Regla 3 Documentar las advertencias o indicaciones importantes dadas al paciente.
- Regla 4 Siempre documentar las evidencias de incumplimiento.
- Regla 5 Documentar siempre el Consentimiento Informado.
- Regla 6 Debe quedar registro de cada comunicación telefónica, fax o e-mail, entre el médico y el paciente y su familia.
UTILIZAR LAS PALABRAS ADECUADAS
- Regla 1 Evitar palabras vagas o puedan tener diferentes acepciones o significados.
- Regla 2 Evitar términos evasivos usados defensivamente.
- Regla 3 Omitir en los registros médicos las conclusiones prematuras, porque pueden ser incorrectas.
- Regla 4 Obtener asistencia para efectuar una correcta documentación, cuando no lo puede hacer uno mismo apropiadamente.
ACREDITAR QUE SE TOMARON LOS CUIDADOS ADECUADOS
- Regla 1 Los registros de los pacientes deben contener la información convencional o de rigor.
- Regla 2 Los registros de los pacientes deben contener la historia médica actualizada.
- Regla 3 Documentar todas las acciones que sirvan para el correcto y buen cuidado del paciente.
- Regla 4 Los registros deben demostrar coherencia entre los hallazgos y las conclusiones y entre las conclusiones y las acciones.
- Regla 5 Si hay normativas o guías que deban ser aplicadas, los registros deben ser coherentes con ellas y demostrar que son conocidas.
TERMINOS QUE PUEDEN INDICAR DESEMPEÑO SUBSTANDARD
Comité de Riesgo y Seguridad del Paciente
DOCUMENTACION HALLAZGOS CLINICOS
- Regla 1 Documentar todos los hallazgos clínicos que sean esenciales para el diagnóstico o cuidado del paciente.
- Regla 2 Documentar los hallazgos clínicos que son habitualmente registrados en situaciones similares.
- Regla 3 Los registros deben ser coherentes.
- Regla 4 Documentar las razones de las conclusiones o acciones si no son obvias.
- Regla 5 Los hallazgos negativos que no sean habitualmente registrados en situaciones similares no necesitan ser documentados.
- Regla 6 La descripción de un examen debe claramente identificar lo que fue examinado.
- Regla 7 Cualquier lista escrita en la Historia Clínica debe ser completada.
- Regla 8 Todos los casilleros, espacios vacíos y checklists en las Historia Clínicas deben ser completados.
- Regla 9 Evitar H C que sea meramente descriptiva.
- Regla 10 Dejar constancia del pensamiento médico y de los algoritmos diagnósticos.
- Regla 11 Dejar constancia de Ateneos, recorridas de sala, juntas médicas.
DOCUMENTACION DE HECHOS INUSUALES
- Regla 1 Documentar las complicaciones médicas, contratiempos, accidentes u ocurrencias inusuales.
- Regla 2 Usar términos que razonablemente reflejen lo que pasó o está pasando, sin falsear los hechos.
- Regla 3 Omitir en los registros todo lo que denote prevención médico legal.
- Regla 4 Ser cuidadoso con los registros de cuestiones que tienen que ver con implicancias legales, pero carecen de valor para el cuidado, control o seguimiento de la evolución del paciente.
- Regla 5 Las amenazas legales y las quejas acerca de la calidad de la atención pueden ser brevemente documentadas en los registros de la manera más neutral posible.
DOCUMENTAR CONVERSACIONES CON PACIENTES Y FAMILIARES
- Regla 1 Siempre documentar las preocupaciones o inquietudes expresadas por el paciente o su familia.
- Regla 2 Documentar las fuentes de información que no provengan del propio paciente.
- Regla 3 Documentar las advertencias o indicaciones importantes dadas al paciente.
- Regla 4 Siempre documentar las evidencias de incumplimiento.
- Regla 5 Documentar siempre el Consentimiento Informado.
- Regla 6 Debe quedar registro de cada comunicación telefónica, fax o e-mail, entre el médico y el paciente y su familia.
UTILIZAR LAS PALABRAS ADECUADAS
- Regla 1 Evitar palabras vagas o puedan tener diferentes acepciones o significados.
- Regla 2 Evitar términos evasivos usados defensivamente.
- Regla 3 Omitir en los registros médicos las conclusiones prematuras, porque pueden ser incorrectas.
- Regla 4 Obtener asistencia para efectuar una correcta documentación, cuando no lo puede hacer uno mismo apropiadamente.
ACREDITAR QUE SE TOMARON LOS CUIDADOS ADECUADOS
- Regla 1 Los registros de los pacientes deben contener la información convencional o de rigor.
- Regla 2 Los registros de los pacientes deben contener la historia médica actualizada.
- Regla 3 Documentar todas las acciones que sirvan para el correcto y buen cuidado del paciente.
- Regla 4 Los registros deben demostrar coherencia entre los hallazgos y las conclusiones y entre las conclusiones y las acciones.
- Regla 5 Si hay normativas o guías que deban ser aplicadas, los registros deben ser coherentes con ellas y demostrar que son conocidas.
TERMINOS QUE PUEDEN INDICAR DESEMPEÑO SUBSTANDARD
- aberración o aberrante
- mal o malo
- defectuoso
- excesivo
- inadecuado
- incorrecto
- insuficiente
- lamentable
- mal manejo
- pobre
- problema
- negligente
- innecesario
- insatisfactorio
- error
VIOLACION DE UNA OBLIGACIÓN
- Regla 1 Si no se va a tomar determinada acción o conducta no consignar en la H C datos que requieran tomar tal acción.
- Regla 2 Se debe responder con registros apropiados el pedido de otros profesionales que requieran una acción determinada.
- Regla 3 Tener cuidado de los registros que obliguen a otros a respuestas específicas.
- Regla 4 No disentir de manera directa con el registro de otra persona al menos que exista una razón valedera.
- Regla 5 Todos los registros deben ser legibles por cualquier persona que lo requiera para el cuidado del paciente.
- Regla 6 Cuando no se confía en una fuente de información, documentar las razones.
DOCUMENTACION DE ERRORES
- Regla 1 Evitar terminología que sugiera que se haya actuado de manera descuidada o que implique alguna culpabilidad o imputación.
- Regla 2 Evitar declaraciones engañosas.
- Regla 3 Los registros deben ser serios, sinceros y adecuados.
- Regla 4 Limitar la descripción de cualquier evento a lo que ocurrió, resistiendo la tentación de tratar de explicar, racionalizar o poner argumentos propios o de polemizar.
- Regla 5 Inmediatamente después de una complicación no consignar en la H. C. sobre algún descuido propio, previo al daño.
TERMINOS QUE PUEDEN INDICAR AUTOCRITICA
- accidental
- daño
- descuidado
- erróneo
- imperfección
- imprudente
- inadvertido
- contratiempo
- equivocación
- negligente
- arrepentido
- perdón
- terrible
- desafortunado
DOCUMENTACION DE CULPA MEDICA
- Regla 1 No transmitir en los registros la opinión de que otro profesional fue negligente.
- Regla 2 No culpar a factores económicos o administrativos de la institución por deficiencias en el correcto cuidado o manejo del paciente.
- Regla 3 Si hay una lesión debido a un defecto en la fabricación o mal funcionamiento de un producto o equipo, registrar lo observado evitando especulaciones sobre las causas.
- Regla 4 No insinuar que hubo negligencia registrando que se tomaron medidas disciplinarias o, por el contrario, intentar defender lo hecho.
